Главная страница
qrcode

Билет м-ды фт


НазваниеБилет м-ды фт
АнкорShpory.doc
Дата03.10.2017
Размер0,58 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаShpory.doc
ТипДокументы
#39266
страница10 из 12
Каталог
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

2. Дисгорм.заб-я мол.желез. Мастопатия–фиброзно-кистозная б-нь, х-ся пролифер-ми и регрессивными изм-ями в тк железы с нар-ем соотн-ия эпит-го и соед-тк компонентов. Пролиф-ые измен-я вкл-т гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соед тк, а регрессивные – атрофию, фиброз, обр-ие кист. Мастопатия возн-т у 30-40% женщин, пик прих-ся на 45 лет. Клас-ция: 1.Диффузная ФКМ а.с преобл-ем железистого компонента б./-/ фиброзного ком-та в./-/ кистозного к-та с.смеш-я форма. 2.Узловая ФКМ. Э и Пг связ-т с горм.нар-ми: прогестерон-дефицитным сост-ем, гиперэстрогении и др. Кл-ка: осн. жалоба–ноющие тупые боли,ощущ-е распирания и тяжести,усил-ся в предменстр.периоде.Им-ся болезн.уч-ки уплотн-я в тк м/ж.10-15% женщин не испыт-т боли,но уч-ки уплотн-я м/пропальпировать. Ds-ка:анамнез,кл-ка, пальп-я м/ж + Rгр, УЗИ, термогр-я, пункцион.биопсия). Леч-е:консерв–гестагены(произ-ые норэтистерона и прогестерона),андрогены(произ-ые тестостерона),антиэстрогены(тамоксифен), антипролактиновые пр-ты (бромокриптин), микродозы йода, вит, пищ.режим, искл-щий метилксантины–чай,кофе,шоколад.Хир-ое–сектор.резекция – уд-е уплотн-я.
3.Аменорея периф.генеза-маточ.ф-ма первич и втор.аменореи.Перв-отс-е менстр-й у дев-к старше 15 лет,обусл-на изм-ями в эндометрии,ст-нь кот-ых м/б выр-на разл-но:от чув-сти его R к возд-ю пол.горм-в до полн.разруш-я всего эндометрия,чаще всего всл-е туб.процесса.Втор-прекр-е менстр-й после того,как они были хоть 1 раз;возн-т в рез-те возд-я поврежд-щих ф-ров после устан-я менстр.цикла,чаще встр-ся в период пол.зрелости,но м/б и вскоре после менархе;разв-е ее обусл-но пат-гией,первично возн-шей в эндометрии;причины-туб.эндометрит(прив к разр-ю баз.слоя эндометрия),травм.повр-е эндометрия в рез-те грубого выскабл-я матки при иск.аборте или после родов,возд-е на слиз.об матки наст-ки йода,радиоакт.кобальта, криодеструкция эндометрияв рез-те-выраж.рубц.изм-я эндометрия с обр-ем синехий и облитераций пол.матки.При более поверх.возд-и,когда энлометрий част-но сохр-ся,его R тер-т спос-ть реаг-ть на пол.гормоны.Мат.ф-ма м/б и после хир.уд-я матки.Кл-ка опр-ся хар-ром осн.заб-я, при длит.аменорее-втор.эмоц-псих и вегето-сос.расстр-ва-слабость,раздраж-ть,плаксивость,ух-е памяти и трудосп-ти,неприят.ощ-я в обл.сердца,пат.потливость,гол.боли и др.Д-ка:анамнез,об-но(гипоплазия либо ув-е матки в размерах,деформ-я или облитерация полости матки з.с. рубцов и сращений),прогестероновая проба-вв-т в/м по 5-20мг прогестерона в теч-е 6дн, появл-щаяся ч/з 2-3дня менструальнопод.р-ция свид-т об отс-и мат.ф-мы или препят-и оттока кр(ложная).Комб.эстроген-прогестер.проба-вв-т в теч-е 19-14дн эстр.пр-ты(микрофоллин по 0,05мг),а затем перех-т на вв-е прогестерона по схеме-при мат.ф-ме проба отриц. Леч: если туб.этиол-я-п-туб.пр-ты(изониазид,ПАСК,стрептомицин).ФТ,вит.Синехии разруш-т инструм-но(расширителями ш.м,зондом) с посл-щем вв-ем в матку раздуваемого резин.баллончика во избежание рецидива.

билет 28
2.Менструальный цикл -циклически повторяющиеся изм-я в орг-ме жен (со стороны ССС,НС,эндокринной и др. систем),особенно в звеньях репродуктивн с-мы, внешн проявлением к-х служат кровяные выд-я из пол-х путей-менструация

МЦ учтанавливается после менархе(2й менструации,сохр-ся в теч-и репродуктивного<детородного> Т жен) циклич изм-я в орг-ме жен ноят 2хфазн х-р. 1я(фолликулиновая)-созревание фолликула и яйцекл-ки в яичнике->его разрыв и выход из него яйцекл-ки – овуляция. 2я(лютеиновая)ф.- обр-е желт тела.одновременно происх регенерация и пролиферация функционал слоя,сменяющаяся секреторн акт-ти желез эндометрия.изм-я эндометрия заканч-ся десквамацией функц слоя(менструация).. Менстр-я –повторяющиеся с опред интервалом кровянист выд-я из пол путей в теч всего репродуктивн Т жен вне Бер-ти и лактициию1я Менстр-я – в 10-12лет.в теч-и последующих 1-1,5лет м.б. нерегулярными. МЦ: идеальный - 28 дней; у 54% - 26-29 дней; у 20% - 23-25 дней; у 18% - 30-35 дней МЦ: идеальный √ 28 дн; у 54% - 26-29 дн; у 20% - 23-25 дн; у 18% - 30-35 дн.длит-ть менструал выд-й – 2-7дн;величина вровопотери-40-60мл РЕГ-Я. Первым(высшим) у-нем рег-и – кора ГМ и экстрагипоталамич церебрал стр-ры (лимбич с-ма,гиппокамип,миндалевидн тело)адекватность воспириятия ЦНС внешн возд-й завис от х-ра внешн раздражиелей(силы,частоты,длит-ти действия)-прекращение Менстр при стрессах. Внешн стимул и нутр стимул(эстроген,прогестерон,андрогены)=>синтез,выд-е и мет-м нейропептидов,нейротрансмиссеров в КБП=>избират влияние на син-з и выд-е релизинг гормона гипоталамуса.церебрал нейротрансмитттеры рег-т выработку гонадотропин-релизинг гормона(ГнРГ)<НА,ГАМК,АХ>=>стим их выброс,а ДА и СЕР-обратн д-е. НЕЙРОПЕПТИДЫ(Галанин,эндогенные опиоидные пептиды ЭОП<эндорфины,энкефалины,динорфины>,кортикотропин-релизинг фактор)

По↑ у-ня ЭОП подавлт секрецию ГнРГ, =>и выд-е ЛГ и ФСГ, => ановуляции/ аменореи.ТО сбаланс-ть син-за и метаболич превращений нейротрансмиттеров, нейропептидов и нейромодуляторов в нейронах мозга и в надгипоталамических структурах обеспечивает N теч-е проц-в, связанных с овуляторной и менструал f Вторым ур-м рег-и репродуктивн f явл гипоталамус(гипофизотропная зона, состоящ из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, к-е об­лад нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют св-ва как нейронов так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как поло­выми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейротрансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в КБП.Гипоталамус секретирует ГнРГ(гонадотропн релизинг гормон), содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ — фоллиберин) и лютеинизирующий (РГЛГ -люлиберин) гормоны, к-е воздействуют на гипофиз. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует у-нь эстрадиола —выбросы ГнРГ в преовуляторный Т на фоне max выд-я эстрадиола оказываются значительно >, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.Третьим ур-м рег-и репродуктивн f-передняя доля гипофиза, где секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий и лютеинизирующий, пролактин, АКТГ, соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). N функционир-е репродук­тивн с-мы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них. ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток; образование ре­цепторов ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках; продукцию инсулиноподобных фак­торов роста. Лютеинизирющий способств овуля­ции (совместно с ФСГ); ремоделированию гранулезных клеток в процессе лютеинизации; синтезу прогестерона в желтом теле.Пролактин стим мо­л желез, рег-я лактации, Во время Бер-ти и лактации прекращается ингибиция син-за пролактина и, возрастание его у-ня в крови.К четвертому ур-ню рег-и отно­сятся периферич эндокрине ор-ны (яичники, н/п, ЩЖ). Осн роль принадлежит яичникам, а др железы выполняют собственные специфич f, одновременно поддерживая N функционир-е реп­родуктивн с-мы. В яичниках происх рост и созревание фолликулов, овуля­ция, обр-е желт тела, синтез половых стероидов. . На протяжении 1МЦ развивается, как правило, только1 фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возм-на многоплод­н Бер-ть.ФАЗЫ:фолликулгенез(созревание),овуляция(разрыв доминантн фолликула,вых из нешо яйцеклетки)Пятый ур-нь рег-и составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутр и внешн отделы репродуктивн с-мы (матка, маточн трубы, слизистая влагалища), а также мол железы. Наиб выраженные циклич изм-я происх в эндометрии.(выд-т1 фазу пролифкрации,к-ядлится12-14 дн-обр-ся нов поверхностн слой 2ф. секреции –связана с акт-ю желт тела,длится 14дн-эпителий желез эндометрия нач-т вырабатывать секрет,содерж гликозаминогликаны,гликопротеиды,гликоген maх акт-ть на 21дн.)Отмечается рез­к васкуляризация стромы — спиральн аа резко извиты, обр-т «клубки», обнаруживаемые во всем функциональном слое. vv расширены. Такие изм-я в эндометрии, на 20—22-й дн (6—8-й дн после овуляции) 28-дневного МЦ, обеспечивают наилучш условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

К 24—27-му дн в связи с началом регресса желтого тела и ↓ концентрации продуцируемых им гормонов трофика эндо­метрия нар-ся с постепенным нарастанием в нем дегенератив­н изм-й=>менструация(К концу 1-х сут М отторгается 2/3 функци­онал слоя, а полная его десквамация обычно заканчивается на 3-й день. . В физиологич условиях уже на 4-й дн цикла вся раневая по­в-ть сл об оказывается эпителизированной. Последовательн изм-я на протяжении цикла в эндомет­рии: пролиферация, секреция и М зависят не только от циклических колебаний уровней половых стероидов в крови, но и от состояния тканевых рецепторов к гормонам.С ядерн рецепторов эстрадиола ув↑ до сер цикла, достигая пика к позднему Т фазы пролифе­рации эндометрия. После овуляции наступает быстрое снижение С ядерных рецепторов эстрадиола, продолжающееся до поздн секреторной фазы, когда их экспрессия становится зна­чительно ниже, чем в начале цикла. Цикличность деят-ти репродуктивн с-мы опред-ся принципами прямой и обратной связи, к-я обеспечивает­ся специфич рецепторами гормонам в каждом из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем д-вии гипоталамуса на гипофиз и в последующем обр-и половых стероидов в яич­нике. Обратн связь опред-ся влиянием по↑ С пол-ых стероидов на вышележащие у-ни)

2.Гонорея— инф заб-е, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочепо­л органов. Перенесенная Г- нередко становит­ся причиной как жен, так и муж бесплодия.Заражение происх в осн пол путем (от инфицирован партнера). Контагиозность инфекции д/ жен - 50-70%, д/ муж — 25-50%. Реже - бытовым путем (через грязное белье, поло тенца, мочалки). Гонококки поражают преимущественно отделы мочепол с-мы, выстланные цилиндрич эпителием - сл об цервикал канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитально-оральн контактах м. развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальн — гонорейный проктит. При попадании инф-и на сл об глаз, в т ч и при прохождении плода ч/з инфицированные родовые пути, по­являются признаки гонорейного конъюнктивита.Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к Г,однако, если эпителий истон­чается, возможно развитие гонорейного ваги­нита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).В ответ на внедрение гонорейной инфекции в организме выра­батываются антитела, но иммунитет при этом не развивается.Инк Т Г от 3 до 15 дней.Классиф-гонококковая инф-я нижн отделов МПС
без абсцедирования периуретральных и придаточных желез; гонококковая инф-я нижн отд МПС с абсцедированием периуретральных и придаточных же­лез; гонококковый пельвиоперитонит и др гонококк-я ин­ф-я мочепол органов ;гонококковая инф-я глаз;гонококковая инф-я КМС;
гонококковый фарингит; гонококковая инф-я аноректальной области; др гонококковые инф-и.К гонорее нижн отд МПС: пор-е уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагали­ща, сл об цервикального канала, влагалища, к гоно­рее верхн отд МПС (восходящей) — поражение матки, придатков и брюшины.Возможно гонококконосительство- возб-ль не вызы­вает появления экссудата и субъективных расстройств нет.Кл. Г нижно отд МПС часто бывает бессимптомной. Проявления болезни вкл в себя дизурические явл-я, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикаль­ного канала. Осмотре выявляют гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала.Г верхн отд (восходящая) обычно вызывает нар-е общего состояния, жалобы на боли внизу живота, по↑ t до 39 °С, тошноту, рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нар-е МЦ. Распространению инф-и за пределы внутр зева способствуют аборты, выскаблива­ния сл об матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсия ШМ. Объективно: гнойные выделения из цервикальн канала, ув↑, болезненн, мягковатой конси­стенции матка (при энномиометрите), отечные болезненные придат­ки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, СРБ (при перитоните). Симптомы восхо­дящ Г: кровяные выд-я из пол путей, двусторон­нее пор-е придатков матки, связь заб-я с менструаци­ей, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами, быстрый эффект Хр-я воспалит процесса приводит к нар-ю МЦ, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию Бер-ти, синдрому хронических тазовых болей.Dsка. Бакт/скопич и бак/логич, на­правленные на выявление возб-ля. ИФА,ДНК-dsка Леч. подлежат половые партнеры при обнаруже­нии гонококков бактериоскопическим или культуральным мето­дом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, при этом следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к совре­менным антибиотикам. Причиной неэффективности лечения мо­жет служить способность гонококка образовывать Ь-формы, выра­батывать р-лактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного про­цесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

нижн отд МПС без осл-й : цефтриаксон (роцефин) 250 мг в/м однократно; азитромицин 2 г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно; офлоксацин 400 мг внутрь однократно;цефозидим 500 мг в/м однократно.Фторхинолоны ПП детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью..нижн отд МПС с осл • цефтриаксон 1 г в/м 24 ч в теч 7 дн;спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 ч в теч7 дн. После исчезновения о симп-в воспалит процесса - ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч.на время леч искл alk и пол контакты. В Т диспансерного наблюдения рекомендует­ся использовать презерватив.При неэфф-сти АБтер-и назначают др АБ с учетом чувствительности возбудителя. проф-ка - своевременном выявлении и адек­ватном леч больных Г. Личная проф-ка сводится к со­блюдению личной гигиены, искл-ю случайных пол свя­зе

Аменорея периф.генеза-маточ.ф-ма первич и втор.аменореи.Перв-отс-е менстр-й у дев-к старше 15 лет,обусл-на изм-ями в эндометрии,ст-нь кот-ых м/б выр-на разл-но:от чув-сти его R к возд-ю пол.горм-в до полн.разруш-я всего эндометрия,чаще всего всл-е туб.процесса.Втор-прекр-е менстр-й после того,как они были хоть 1 раз;возн-т в рез-те возд-я поврежд-щих ф-ров после устан-я менстр.цикла,чаще встр-ся в период пол.зрелости,но м/б и вскоре после менархе;разв-е ее обусл-но пат-гией,первично возн-шей в эндометрии;причины-туб.эндометрит(прив к разр-ю баз.слоя эндометрия),травм.повр-е эндометрия в рез-те грубого выскабл-я матки при иск.аборте или после родов,возд-е на слиз.об матки наст-ки йода,радиоакт.кобальта, криодеструкция эндометрияв рез-те-выраж.рубц.изм-я эндометрия с обр-ем синехий и облитераций пол.матки.При более поверх.возд-и,когда энлометрий част-но сохр-ся,его R тер-т спос-ть реаг-ть на пол.гормоны.Мат.ф-ма м/б и после хир.уд-я матки.Кл-ка опр-ся хар-ром осн.заб-я, при длит.аменорее-втор.эмоц-псих и вегето-сос.расстр-ва-слабость,раздраж-ть,плаксивость,ух-е памяти и трудосп-ти,неприят.ощ-я в обл.сердца,пат.потливость,гол.боли и др.Д-ка:анамнез,об-но(гипоплазия либо ув-е матки в размерах,деформ-я или облитерация полости матки з.с. рубцов и сращений),прогестероновая проба-вв-т в/м по 5-20мг прогестерона в теч-е 6дн, появл-щаяся ч/з 2-3дня менструальнопод.р-ция свид-т об отс-и мат.ф-мы или препят-и оттока кр(ложная).Комб.эстроген-прогестер.проба-вв-т в теч-е 19-14дн эстр.пр-ты(микрофоллин по 0,05мг),а затем перех-т на вв-е прогестерона по схеме-при мат.ф-ме проба отриц. Леч: если туб.этиол-я-п-туб.пр-ты(изониазид,ПАСК,стрептомицин).ФТ,вит.Синехии разруш-т инструм-но(расширителями ш.м,зондом) с посл-щем вв-ем в матку раздуваемого резин.баллончика во избежание рецидива.

Аменорея Яичникового генеза 1. поликистоз яичников- гирсутизм, гипертрихоз, ожирение, ув↑ яичников, по↑ ЛГ, ЛГ/ФСГ, тестостерона 2.синдр преждевременного истощения яичников (СПИЯ) - возраст < 40 лет, приливы, потливость, эмоц лабильность. Гипотрофия матки и яичников, атрофич кольпит, по↑ ЛГ, ФСГ. 3. синдр резистентности яичников - клиника СПИЯ. 4.постовариоэктомический синдр- по↑ФСГ,ЛГ, пролактин снижен или норма, фолликулы сохранены, в анамнезе удаление яичников до 45 лет, приливы потливость, раздражительность, нарушение сна, эмоц лабильность. ФСГ по↑. Принципы леч: опухоли гипофизарно-гипоталамической области- хирургическое, луч тер-я. Опухоли яичников н/п при повышенной продукции гормонов гормональная терапия (дексаметазон, комбинированные оральные контрацептивы), хирургическое. 3. эстрогенная недостат-ть- заместительная терапия.4. гирсутизм и вирилизация- антиандрогены, хир уд-е опухоли, при нар-и N половой f - коррекция эстрогендефицитных состояний, хир коррекция пол путей. 5.нар-е репродуктивной f- индукция овуляции. 6.общеукрепляющая терапия. Dsка. Активн опрос позволяет выявить хронологич совпадение похудания и начала аменореи. Снижение уровня гонадотропных гормонов до нижней границы базальных значений опред-ся при гормональных исследованиях. Последовательное проведение гормональных проб позволяет выявить резервные воз­можности различных у-ней репродуктивной с-мы.
билет 29

1. Боль при гинекологических заболеваниях является основной жалобой, которая приводит больную к врачу.Возникновение боли обусловлено рефлекторными механизмами вследствие раздражения баро-, механо-, хеэдо— и терморецепторов матки, придатков, органов малого таза,промежности. Передача болевых импульсов происходит по тонким миелизированным А-волокнам (острая боль) и по немиелизированным С-волокнам. Болевые импульсы, возникающие в половых органах в результате раздражения интерорецелторов, концентрируются в латеральной части дорсальных корешков спинного мозга, а затем поступают по проводящим путям в центральную нервную систему и здесь трансформируются в болевые ощущения. Формирование болевых ощущений происходит в коре головного мозга в области зрительного бугра. В этом процессе участвуют так же гипоталамус, ретикулярная формация и лимбические отделы мозга. С коры головного мозга болевые импульсы идут по нервным путям спинного мозга в половые органы, нижнюю часть живота, влагалище и верхние отделы бедер.В возникновении боли принимает участие кининовая система организма. В условиях сенсибилизации тканей веществами, потенцирующими боль (гистамин, серотонин, простагландины), кинины вызывают сильное раздражение интерорецепторов, усиливая болевые ощущения.В ответ на болевой синдром возникают защитные механизмы, реализующиеся через выброс нейропептидов. В 70-х годах открыты многочисленные пептиды нейрального происхождения, которые имеют анальгетический эффект, подобный действию морфина. К ним относятся энкефалины,

эндорфины и др. Они концентрируются в клетках полосатого тела, лимба, гипоталамуса.Степень болевого ощущения зависит от состояния высшей нервной деятельности женщины, а также от конституциональных особенностей организма.

Причины боли:1) механическое раздражение болевых рецепторов половых органов вследствие: растяжения, давления или перемещения органа или тканей вокруг него инфильтратами,опухолями, рубцами, спайками ; интенсивной сократительной деятельности матки (выкидыш, рождающийся миоматозный узел) или маточных труб (трубный аборт);

разрыва внутренних половых органов (разрыв маточной трубы, яичника) .
3.Леч проводится в противотТБ больницах, диспансерах, санаториях. Тера­пия должна быть комплексной и включать в себя vsТБ химиотерапию(относят рифампицин (450—600 мг/сут), стрептомицин (0,5—1 г/сут), изониазид (300 мг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), этамбутол (15— 30 мг/кг в сутки). Препараты 2го ряда назначают при устойчивости возб-ля к лекарствам 1го ряда. Это ами-ногликозиды — канамицин (1000 мг/сут), амикацин (10—15 мг/кг в сутки), фторхинолоны — ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200-400 мг 2 раза в сутки). средства по↑ защитных сил орг-ма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хир леч по показаниям.Хир леч - только по строгим П (тубоовариальные воспалительные обр-я, неэф-сть консервативной тер-и при активном ТБ процессе, об­разование свищей, нар f тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изм-ми). Операция сама по себе не приводит к излечению т к ТБя инф-я сохраня­ется. После операции следует продолжать химиотерапию.Проф-ка. Специфич проф-ка ТБ на­чинается уже в 1е дни жизни с введения vac БЦЖ. Ре­вакцинация- в 7, 12, 17 лет под контролем р-и Манту;изоляция больных активн ТБ Неспецифич проф-ка -по↑ резистентности орг-ма, улучшение условий жизни и труда.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

перейти в каталог файлов


связь с админом