Главная страница

Экстернализирующие расстройстваглаваД. 1


Скачать 0,86 Mb.
НазваниеЭкстернализирующие расстройстваглаваД. 1
АнкорD.1-ADHD_Russian-17.pdf
Дата20.05.2018
Размер0,86 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаD_1-ADHD_Russian-17.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#71311
страница2 из 5
Каталогid21379412

С этим файлом связано 5 файл(ов). Среди них: M_A_Balakirev_quot_Romansy_i_pesni_quot.pdf, Dargomyzhskiy_-_Izbrannye_romansy_i_pesni.pdf, Gennadiy_Rozhdestvenskiy_Preambuly.pdf, D_1-ADHD_Russian-17.pdf, Raspevanie_na_urokakh_penia_i_v_detskom_khore_nachalnoy_shkoly.p.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
Разница клинической картины в зависимости от возраста
Клиническая картина отличается в зависимости от стадии развития.
В Таблице D.1.1 представлены наиболее распространенные симптомы для разных возрастных групп. Оценку гиперактивности, невнимательности и импульсивности особенно сложно проводит в преддошкольном возрасте, так как такое поведение нормально для этой возрастной группы; его можно считать отклоняющимся от нормы, только тогда, когда такое поведение приобретает тяжелые формы, становится доминирующим и приводит к существенному нарушению функционирования (Byrne et al, 2000). В школьном возрасте дети с РДВГ часто привлекают к себе внимание плохой успеваемостью и проблемами с вниманием; поэтому они выявляются значительно легче, чем дошкольники. Гиперактивность имеет тенденцию к ослаблению в подростковом возрасте или сменяться субъективным чувством внутреннего беспокойства.
Коморбидность
Дети с РДВГ часто страдают другими психическими расстройствами, поэтому очень важно проводить систематический скрининг на наличие других психических заболеваний. На Рисунке D.1.4 представлена распространенность коморбидных расстройств в двух когортах детей с
РДВГ в Бразилии. Чаще всего встречаются: оппозиционно-вызывающее расстройство, тревожные расстройства, расстройства поведения и депрессия (Souza et al, 2004).
Выявление
В последние годы в экономически развитых странах наибольшее беспокойство вызывает гипердиагностика РДВГ (Sciutto & Eisenberg,
2007). В то же время в менее обеспеченных условиях это расстройство часто остается недиагностированным и не пролеченным. По данным систематического обзора социологических исследований, проведенных в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, процентное соотношение пролеченных детей с РДВГ составляет от 0 до 7% (Polanczyk et al, 2008). В развивающихся странах, где доступ к медицинской помощи и информации ограничен, РДВГ, как правило, не диагностируется, и родители вместе с другими родственниками самостоятельно справляются с симптомами, настолько, насколько им это удается, например, избегая мест или ситуаций в которых, как им известно, симптомы будут иметь наиболее разрушительный характер (например, рестораны или магазины). Очень часто единственными, кто направляет ребенка на лечение, являются учителя. У подростков и у взрослых, фактором, который заставляет их искать помощи у специалистов, часто является наличие коморбидного расстройства. Пациенты могут направляться на консультацию в связи с такими проблемами, как злоупотребление психоактивными веществами, депрессия или трудности в межличностных взаимоотношениях.
Нажмите на картинку, чтобы перейти к ресурсному центру по
РДВГ Американской академии детской и подростковой психиатрии для просмотра образовательных видеороликов и других материалов
Лица, страдающие РДВГ, и их родственники, имеющиеся симптомы часто объясняют «особенностями характера» или «способом существования». В этом случае родители неохотно обращаются за медицинской помощью, до тех пор, пока поведение не ассоциируется с нарушениями функционирования, заметными другим людям, такими, как низкая успеваемость в школе. В таком случае единственными, кто советует родителям обратиться за помощью, являются учителя.

8
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Таблица D.1.1 Изменение симптомов РДВГ от детства до подросткового возраста
Дошкольные
годы
Годы начальной
школы
Подростковый
возраст
Взрослые
Невнима- тельность
• Короткие игровые эпизоды (< 3 мин)
• Бросает занятия, не доводя их до конца
• Непослушный
• Короткая деятельность
(<10 мин)
• Преждевременная смена деятельности
• Забывчивость, дезорганизованность; растерянное окружение
• Более низкая настойчивость, по сравнению со сверстниками (< 30 мин)
• Неспособность сконцентрироваться на деталях задачи
• Плохое планирование
• Не завершенные детали
• Забытые встречи
• Отсутствие предвидения
Повышен- ная актив- ность
• «Ураган»
• Беспокойный, когда ожидается спокойствие
• Суетливый
• Субъективное чувство беспокойства
Импульсив- ность
• Не слушает
• Отсутствует чувство опасности
(тяжело отличить от оппозиционности)
• Не соблюдает своей очереди; перебивает других и выпаливает ответы
• Безрассудное несоблюдение правил
• Несчастные случаи; вмешательство в частную жизнь сверстников
• Недостаточный самоконтроль
• Необдуманный риск
• Дорожно-транс- портные и другие происшествия
Незрелость и неблагоразумное принятие решений
• Нетерпеливость
Ресурс: Taylor E, Sonuga-Barke E (2008), “Disorders of attention and activity” In Rutter M et al (eds), Rutter’s Child and
Adolescent Psychiatry, p. 522. ©Blackwell Publishing Limited, воспроизведено с разрешения.
РДВГ и
DSM-5
Пересмотр классификаций DSM и МКБ происходит в настоящее время. Процесс внесения предложений не завершен.
Предложены следующие изменения:
1. Классифицировать РДВГ под рубрикой «расстройства, связанные с нервно-психическим развитием» (вместе с интеллектуальной недостаточностью, коммуникационными расстройствами и расстройствами аутистического спектра) вместо рубрики «расстройства с дефицитом внимания и агрессивным поведением».
2. Общая структура. Предложенные варианты:

Сохранить ту же структуру, что и в DSM-IV (три подтипа: комбинированный, преимущественно гиперактивный, и преимущественно невнимательный)

Сохранить существующую структуру, но без подтипов

Заменить существующую структуру только диагнозом: «комбинированный РДВГ».
3. РДВГ с преимущественным нарушением внимания
Не считая предложения оставить все без изменений, рассматриваются следующие варианты:

Переопределение «ограничивающего с преимущественным нарушением внимания» подтипа

Создание нового диагноза «расстройства с дефицитом внимания».
4. Количество, содержание и распределение критериев. Предложены следующие варианты:

Ничего не менять

Расширить количество симптомов путем включения новых четырех критериев импульсивности (часто действует не раздумывая; часто бывает нетерпелив; часто спешит при выполнении задач и совершении других действий, ходит быстрыми шагами; часто не может противостоять немедленному искушению или привлекательному предложению, при этом не учитывает негативные последствия).
5. Возраст, в котором впервые проявляются симптомы. Предложено ничего не менять, или повысить возраст, в котором должны присутствовать симптомы «в или до 12 лет» (вместо текущего – «до 7 лет»)

9
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Рисунок D.1.4 Коморбидные расстройства в общественных выборках индивидов с РДВГ в
двух городах Бразилии
Воспроизведено с разрешения Souza et al (2004), “Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity in Brazil.”
European Child & Adolescent Psychiatry, 13:245.
ДИАГНОЗ
Диагноз РДВГ ставится исключительно на основании клинических данных, при этом могут использоваться диагностические критерии, как DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), так и МКБ-10
(World Health Organization, 1993). При проведении клинической оценки необходимо принимать во внимание стадию развития ребенка, равно как и распространенность симптомов (возникновение в одной или более ситуациях окружающей среды, таких как дом и школа), и убедительные доказательства клинически значимого нарушения социального, академического или профессионального функционирования. При обследовании детей раннего возраста важно оценить семейное окружение; в тех случаях, когда имеет место хаотичное или непоследовательное воспитание, насилие или заброшенность, дети очень часто реагируют поведением очень похожим на РДВГ. Игнорирование этого факта может приводить к неправильной диагностике.
Симптомы, перечисленные в обеих классификациях эквивалентны.
Тем не менее, для того чтобы отвечать критериям МКБ-10 они должны присутствовать во всех трех измерениях (внимание, гиперактивность и импульсивность), тогда как в DSM-IV гиперактивность и импульсивность включены в одно измерение, и допускается, что симптомы могут присутствовать у индивида только в одном из двух измерений. В соответствии с DSM-IV для диагностики РДВГ требуется, по меньшей мере, наличие 6 из 9 симптомов невнимательности или 6 из 9 симптомов гиперактивности/импульсивности. В обеих классификациях симптомы должны присутствовать на протяжении, как минимум, 6 месяцев до степени выраженности, которая не способствует адаптации и не соответствует стадии развития.
Оппозиционно-вызыв ающее расст ройств о
Трев ожные расст ройств а
Расст ройств а пов едения
Депре ссия
Энуре з
Бипо лярно е расст ройств о

10
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Таблица D.1.2 Сравнение диагностических критериев РДВГ в DSM-IV и МКБ-10
DSM-IV
МКБ-10
Количество симптомов, необходимых для установления диагноза

6 или больше из 9 симптомов невнимательности
ИЛИ

6 или больше из 9 симптомов гиперактивности/импульсивности

6 или больше из 9 симптомов невнимательности
ИЛИ

3 или больше из 5 симптомов гиперактивности
ИЛИ
• как минимум 1 из 4 симптомов импульсивности
Возраст, в котором начинают проявлять- ся симптомы
До 7 лет
До 7 лет
Минимальная про- должительность симптомов
6 месяцев
6 месяцев
Распространенность
Симптомы присутствуют в двух или больше ситуациях (напр., в школе, на работе, дома)
Достаточно, чтобы симптомы проявлялись только в школе, если соответствуют возрасту и стадии развития ребенка. Требуется меньшее количество симптомов, наблюдаемых в школе
(2 из 4 симптомов невнимательности и 3 из 5 симптомов гиперактивности)
Требуемые источники информации
Не уточняется
Сообщения от родителей или учителей (когда это целесообразно) И прямое наблюдение симптомов ИЛИ существенные нарушения внимания, выявляемые с помощью психометрических тестов
Диагноз исключается если
Симптомы возникают исключительно в рамках общего расстройства развития, и не связаны с другим психическим расстройством
(напр., расстройство настроения, тревожное расстройство, диссоциативное расстройство или расстройство личности)
Имеют место критерии диагностики общего расстройства развития, мании депрессивного или тревожного расстройства или если IQ < 50
Возможные диагнозы

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно невнимательный тип

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно гиперактивно-импульсивный тип

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, комбинированный тип

Нарушение активности и внимания
(когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства, но нет критериев расстройства поведения)

Гиперкинетическое расстройства поведения (когда встречаются также полные критерии для расстройства поведения)

Другие гиперкинетические расстройства

Гиперкинетическое расстройство, неуточненное
В соответствии с DSM-IV выделяют три возможных подтипа, основываясь на наличии или отсутствии специфических симптомов на протяжении последних 6 месяцев:
• Комбинированный подтип (при соответствии критериям диагностики невнимательности и гиперактивности/
импульсивности)
• Преимущественно невнимательный подтип (при соответствии критериям диагностики дефицита внимания, и несоответствии критериям гиперактивности/импульсивности)
• Преимущественно гиперактивно-импульсивный подтип (при

11
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health соответствии критериям диагностики гиперактивности/
импульсивности и несоответствии критериям невнимательности).
Преимущественно невнимательный подтип чаще встречается среди девочек и реже в клинических условиях, поскольку дети очень редко направляются на лечение в связи с невнимательностью, чем из-за гиперактивности. Этот подтип, как правило, ассоциируется с низкой академической успеваемостью, когнитивными дефицитами и задержкой развития. Преимущественно невнимательные пациенты часто описываются, как дезорганизованные, тихие, мечтательные (со «взглядом, устремленным в пространство»). Преимущественно гиперактивный/
импульсивный подтип редко встречается как в клинических так и в амбулаторных условиях. Комбинированный подтип представляет собой наиболее часто диагностируемый в клинических условиях. Несмотря на то, что все подтипы РДВГ ассоциируются с оппозиционно-вызывающим поведением, такая ассоциация более выражена при комбинированном подтипе, значительно усложняя лечение. Более того, комбинированный подтип ассоциируется с более выраженными функциональными нарушениями, по сравнению с двумя другими подтипами.
Источник информации
Не зависимо от критерия распространенности (наличие симптомов, по меньшей мере, в двух разных условиях), необходимо иметь более одного источника информации. Обычно – это родители и учителя. Это связано с тем, что информанты (как родители, так и учителя) наблюдают ребенка в разных контекстах, что может оказывать влияние на возникновение симптомов, и информанты восприимчивы к разным отклонениям.
Родители наблюдают ребенка длительное время и могут предоставить ценную информацию о нейропсихологическом развитии своего ребенка.
Однако им намного труднее принять его проблемы. Учителя, с другой стороны, находятся в постоянном контакте с большим количеством детей одного и того же возраста, что позволяет им легко идентифицировать отклоняющееся поведение, кроме того, они располагают объективными методами оценки академической успеваемости, что, в свою очередь, дает им возможность выявлять дефициты академических знаний.
Кроме получения информации от родителей и учителей, клиницистам необходимо также обследовать ребенка, даже если, как это часто бывает, во время оценочного интервью симптомы отсутствуют. Ожидания, что в кабинете у врача поведение ребенка будет разрушительным или неуправляемым, что позволит сразу диагностировать у него РДВГ, по меньшей мере, нереалистичны. Кроме того, обследование необходимо для того, чтобы исключить наличие других диагнозов. Подростков следует расспросить о том, какие они испытывали симптомы в детстве. Они обычно отрицают симптомы в прошлом, интерпретируя их как обычное поведение, или минимизируя их влияние. Информация, полученная от родителей, и со школы может помочь установить возраст, в котором впервые появились симптомы.
Клиническое интервью поможет собрать детальную информацию о взаимоотношениях со сверстниками и родственниками, медицинский анамнез, а также данные об обследованиях по поводу других психических расстройств, которые могут сопутствовать РДВГ. Важно выяснить имело ли место непоследовательное или хаотичное воспитание, насилие или пренебрежительное отношение, которое может приводить к тому, что поведение детей становится похожим на РДВГ.
Дискуссии
по поводу
классификации
РДВГ
По поводу классификации
РДВГ возникает много вопросов (Rohde, 2008).
Один из них касается обоснованности и пользы от подразделения РДВГ на подтипы: со временем подтипы демонстрируют нестабильность, наследственная предрасположенность не специфична, и все подтипы реагируют на одни и те же лекарственные препараты
(Lahey & Willcutt, 2010).
Другой вопрос касается необходимости включения в качестве диагностического критерия нарушения функционирования, поскольку у многих детей с
РДВГ эти нарушения будут невыраженными, либо отсутствовать, благодаря компенсаторным навыкам или дополнительным усилиям. С другой стороны, не включение функциональных нарушений в качестве диагностического критерия может привести к гипердиагностике и лечению детей, не страдающих расстройством. Третий вопрос относится к критерию возраста, в соответствии с которым симптомы должны возникнуть до
7-летнего возраста. Этот критерий не поддерживается эмпирическими доказательствами
(Rohde et al, 2000;
Polanczyk et al, 2010). В этой связи клиницистам необходимо помнить о том, что при рассмотрении необходимости лечения пациент должен оцениваться индивидуально.

12
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Дополнительные исследования
Как уже было отмечено ранее, диагноз РДВГ основывается на клинических данных, и до тех пор, пока у клинициста не возникнет подозрения о наличии сопутствующего психического расстройства, нет необходимости в дополнительных тестах (American Academy of Pediatrics, 2011). Оценочные шкалы нужны для количественного определения имеющихся специфических симптомов и их степени тяжести, а также для мониторинга реакции на лечение. Шкалы просты в использовании и могут заполняться родителями или педагогами; в редких случаях, когда существует подозрение на основное психическое расстройство, может оказаться полезным мнение специалиста, например, короткие или ночные судорожные припадки могут вызывать проблемы со вниманием и рассеянность, которые могут быть расценены, как симптомы РДВГ; если есть подозрение на эпилепсию, необходимо организовать осмотр невролога и провести ЭЭГ исследование. Хотя в некоторых странах ЭЭГ используется при диагностике РДВГ, имеются серьезные сомнения в обоснованности такого исследования. Точно также нет необходимости в визуализирующих исследованиях, кроме тех случаев, когда предполагается наличие неврологического расстройства.
Большинство нейропсихологических тестов защищены авторскими правами и дорогостоящи, что ограничивает их использование, хотя специфические тесты были бы очень полезны. Тесты на уровень интеллекта (напр., шкала Векслера) могут быть использованы для уточнения интеллектуальных нарушений и их последствий или уровня
IQ. В исследованиях могут использоваться такие тесты, как: Тест на длительное поддержание функции (Continuous Performance Test (CPT-
II)), Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Cart-Sorting test), Тест Струпа (STROOP test), и тесты «Да-нет» (“Go/no go” tests).
Рисунок D.1.3 Тест Струпа
Тест Струпа используется для оценки внимания. Он основан на нашей способности более быстро и автоматически читать слова, чем называть цвета. Когнитивный механизм, вовлеченный в решение этой задачи, называется направленным вниманием: для того чтобы выполнить задание, человеку необходимо управлять своим вниманием, подавить или остановить одну реакцию, для того чтобы сказать или сделать еще что-нибудь. Это один из тестов, который, не смотря на то, что не используется в диагностике, позволяет получить данные о способности концентрировать внимание.
Несмотря на то, что большинство диагностических критериев
DSM-IV и МКБ-10 совпадают, последняя классификация, по своей сути, более ограниченная.
Гиперкинетическое расстройство МКБ-10 представляет собой тоже, что и комбинированный подтип РДВГ по DSM-IV – более тяжелый вариант, чем преимущественно невнимательный и преимущественно гиперактивный/
импульсивный подтипы (Lee et al, 2008).

13
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом