Главная страница

Экстернализирующие расстройстваглаваД. 1


Скачать 0,86 Mb.
НазваниеЭкстернализирующие расстройстваглаваД. 1
АнкорD.1-ADHD_Russian-17.pdf
Дата20.05.2018
Размер0,86 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаD_1-ADHD_Russian-17.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#71311
страница3 из 5
Каталогid21379412

С этим файлом связано 5 файл(ов). Среди них: M_A_Balakirev_quot_Romansy_i_pesni_quot.pdf, Dargomyzhskiy_-_Izbrannye_romansy_i_pesni.pdf, Gennadiy_Rozhdestvenskiy_Preambuly.pdf, D_1-ADHD_Russian-17.pdf, Raspevanie_na_urokakh_penia_i_v_detskom_khore_nachalnoy_shkoly.p.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
Таблица D.1.4 Отобранные шкалы для РДВГ, доступные для свободного клинического
использования
ШКАЛА
(возрастной
диапазон)
Кто проводит
оценку
КОММЕНТАРИИ
SNAP IV
(5–11 лет)
Swanson et al (2001)

Сам испытуемый

Родители

Учитель
Существует несколько версий:

Состоящая из 90 вопросов (полная версия); оценивает несколько измерений поведения, не считая РДВГ, и включает SKAMP (для оценки тяжести нарушений в школе); заполнение и обработка шкалы занимает 30 мин.

Версия, состоящая из 31 вопроса (включает оценку симптомов
РДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства), заполнение и обработка занимает 10 минут времени
SWAN
(5–11 лет)
Swanson et al (2001)

Сам испытуемый

Родители

Учитель

26 вопросов
SDQ
Strengths and
Difficulties
Questionnaire -
Вопросник для оценки сильных и слабых сторон (Goodman et al, 2000)

Сам испытуемый

Родители

Учитель

Оценивает общую психопатологию, однако для скрининга риска возникновения РДВГ используется субшкала

Достаточно чувствительна, если проводить скрининг на
«вероятность» РДВГ

Доступна на нескольких языках
Оценочные шкалы
В то время, как диагноз не может быть установлен на основании только лишь данных, полученных с помощью оценочных шкал, они могут быть использованы в целях проведения скрининга – для оценки тяжести симптомов и мониторинга реакции на лечение, а также его результатов. Существует целый ряд оценочных шкал, которые могут быть, как специфичными для РДВГ, так и для общей психопатологии.
Большинство из них имеют версии для заполнения детьми, родителями и педагогами. В Таблице D.1.4 представлены некоторые из общедоступных оценочных шкал.
ТЕЧЕНИЕ
Растет количество данных, указывающих на то, что РДВГ представляет собой хроническое расстройство, и симптомы могут сохраняться во взрослой жизни, хотя имеется расхождение во мнениях относительно их устойчивости. Исследования отличаются оценками – большинство отличий может быть связано с разностью методологических подходов, таких как определение самой устойчивости (наличие отдельных симптомов или полного синдрома), или возраст, в котором проводится оценка индивида (Mannuzza et al, 2003). По данным недавнего обзора устойчивость составила 15% для молодых людей, в том случае, если принималось во внимание наличие полного синдрома, и 40-50% если включались случаи с частичной ремиссией (Faraone et al, 2006).
Устойчивость симптомов, по всей видимости, связана с их тяжестью.
Пациенты с более тяжелыми симптомами и комбинированным подтипом
РДВГ подвержены более высокому риску устойчивости (Kessler et al,
2005). Длительность симптомов также ассоциируется с негативными последствиями, такими как низкая академическая успеваемость
(Mannuzza et al, 1997), супружеские проблемы и неудовлетворенность

14
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health браком, разводы, трудности с воспитанием потомков (Barkley & Fischer,
2010), низкое качество выполняемой работы, безработица, служебное положение ниже потенциала личности (Stein, 2008; Mannuzza et al, 1997), попадание в дорожно-транспортные происшествия (Barkley & Cox, 2007), а также повышенный риск возникновения психических заболеваний
(Mannuzza et al, 1998).
ЛЕЧЕНИЕ
При РДВГ страдают многие сферы функционирования, такие, как поведение дома, в социальных ситуациях, успеваемость в школе, поэтому лечение должно быть направлено на улучшение во всех этих сферах. Теоретически, наиболее оптимальными будут мультимодальные вмешательства с разными терапевтическими целями, хотя очень мало было проведено исследований, в которых напрямую сравнивались - мультимодальный подход и использование в лечение исключительно фармакотерапии (Abikoff et al, 2004). К терапевтическим целям относятся: симптомы РДВГ, когнитивные дефициты и связанное с ними поведение, академическая успеваемость, коморбидные состояния, психопатология родителей, семейные и школьные проблемы. После проведения оценки, клиницистам следует принять решение относительно целей вмешательства и составить план лечения, интегрирующий разные модальности, необходимые для достижения терапевтических целей. План лечения должен иметь индивидуальную направленность для каждого пациента, а также постоянно пересматриваться и совершенствоваться в соответствии с возникающими потребностями и реакцией на лечение.
Необходимо осуществлять тщательный мониторинг реакции на лечение, который должен включать данные из разных источников, в том числе отчеты пациентов, родителей и педагогов, об изменениях, последовавших за применением вмешательств (Pliszka, 2007).
По данным научных публикаций эффективность стимуляторов и поведенческих вмешательств в лечении ключевых симптомов РДВГ не вызывает сомнений (American Academy of Pediatrics, 2011). Фармакотерапия эффективна у большинства детей. Бихевиоральные вмешательства также полезны либо как первичное лечение, либо в качестве дополнительного метода у многих детей, в зависимости от характера сопутствующего заболевания, целей лечения и семейного окружения (American Academy of Pediatrics, 2011). План лечения должен включать, как минимум, одну из этих двух терапевтических модальностей (Смотри Таблицу D.1.5).
Решение о том, какое предпочтительно использовать вмешательство
– нефармакологическое или фармакологическое, должно приниматься с учетом возраста пациента, профиля симптомов и тяжести заболевания, а также индивидуального риска возникновения побочных эффектов, возможности соблюдения рекомендаций врача, коморбидных расстройств, предпочтений ребенка и родителей, затрат, доступности медикаментов и хорошо подготовленных специалистов.
Обучение
Клиницисты должны предоставить пациентам и их родственникам адекватную информацию на понятном им языке. Главные цели обучения психологической самопомощи заключаются в следующем:
• Добиться понимания пациентами и их родственниками того, что представляет собой РДВГ
• Способствовать четкому выполнению рекомендаций врача, вовлекая пациентов и их родственников, в составление плана
Нажмите на картинку, чтобы получить доступ к отличному руководству по лечению РДВГ
Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства
(NICE)

15
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health лечения и позаботиться о том, чтобы они поняли выгоды и риски, такие как побочные эффекты от использования медикаментов
• Идентифицировать препятствия для достижения целей лечения.
В процесс обучения может также вовлекаться персонал школы; там, где это возможно, клиницистам следует установить контакт со школьными учителями и обучить их.
Поведенческая терапия
Величина эффекта поведенческих вмешательств при РДВГ меньше, чем при применении психостимуляторов (Fabiano et al, 2009). Существует много руководств, посвященных бихевиоральной терапии (Bauermeister et al, 2006). В общих чертах, терапевт идентифицирует проблемное поведение и собирает подробные сведения об обстоятельствах, которые предшествовали такому поведению и следовали за ним. Как правило, поведение фиксируется, если подкрепляется. После идентификации подкрепляющих последствий разрабатывается детальный план, как справиться с ситуацией, и применяются разнообразные техники, для того, чтобы прекратить подкрепление нежелательного поведения или погасить его (Antshel & Barkley, 2008). Почти всегда в процесс бихевиоральной терапии при РДВГ вовлекаются, кроме самих пациентов, родители и педагоги.
Фармакотерапия
Для многих лекарственных препаратов доказана их эффективность и безопасность при лечении РДВГ. Эти медикаменты можно разделить на две большие группы – стимуляторы, и не-стимуляторы.
Стимуляторы
Пихсихостимуляторы в лечении РДВГ используются на протяжении десятилетий (Смотри Таблицу D.1.3), и во многих странах лицензированы для применения в этих целях. Эффективность и безопасность этих лекарственных препаратов тщательно изучена в целом ряде клинических исследований, а также отражена в систематических обзорах и мета- анализах (Swanson et al, 2007; Biederman & Spencer, 2008; Adler, 2007;
Adler, 2008; Faraone & Buitelaar, 2010; Faraone & Glatt, 2010). Клинические испытания постоянно демонстрируют, что психостимуляторы намного эффективнее плацебо, при этом величина эффекта колеблется в пределах от 0,8 до 1,1, а ранняя клиническая реакция отмечается в 70% случаев. Наиболее часто используются такие психостимуляторы, как метилфенидат, дексметилфенидат, декстроамфетамин и смешанные соли амфетамина. В некоторых странах доступны другие препараты, такие, как метамфетамин. Психостимуляторы доступны в разных формах, включая препараты кратковременного, длительного действия и медленно высвобождающиеся. Главное преимущество длительно действующих и медленно высвобождающихся психостимуляторов в том, что принятая утром доза может поддерживать эффект в течение всего дня, что способствует более точному соблюдению графика лечения.
Однако они стоят значительно дороже, что ограничивает их применение.
Не существует неопровержимых доказательств преимущества какого- либо из психостимуляторов, перед другими препаратами из этой группы, в плане эффективности или профиля побочных эффектов.
Доза стимулятора не зависит от массы тела. Клиницистам следует
Тренинг для
родителей
Родителей можно научить конструктивно справляться с поведением ребенка, объясняя им как подкрепить желательное поведение и погасить неправильное.
Например, как обсудить и установить благоразумные, уместные и достижимые правила, и что делать, когда ребенок соблюдает эти правила, или нарушает их.
Сила доказательств того, что тренинг для родителей может быть вмешательством первого уровня для детей дошкольного возраста с риском РДВГ, очень высокая, тогда как в отношении метилфенидата – низкая
(Charach et al, 2011).

16
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Таблица D.1.3 Психостимуляторы, используемые для лечения РДВГ
Лекарственный препарат
Длительность действия
Фирменное название
Схема приема
Средняя продолжи- тельность действия
(часов)
Типичная началь- ная доза
Максималь- ная дневная доза
Метилфенидат
Короткого действия
Ritalin
Metadate
Methylin
2 – 3 р/день
3-5 5
60
Focalin
2 – 3 р/день
2.5 20
Среднего действия
Ritalin SR
Metadate ER
Methylin ER
1 – 2 р/день
3-8 10 60
Длительного высвобождения
Metadate CD
Ritalin LA
1 р/день
8-10 10 60
Concerta
1 р/день
12 18 72
Focalin SR
1 р/день
12 5
30
Daytrana
Наклейка (пластырь), которая носится до 9 часов
10 30
Амфетамины
Короткого действия
Dexedrine
Dextrostat
2 – 3 р/день
4 5
30
Adderall
1 – 2 р/день
4 5
40
Среднего действия
Dexedrine spansule
1 – 2 р/день
10 5
40
Длительного высвобождения
Adderal-XR
1 р/день
10 10 30
Vyvanse
1 р/день
13 30 70
*Медикаменты могут быть недоступны в некоторых странах и их торговые названия могут отличаться.
начинать с небольших доз и титровать до достижения оптимальной реакции (Смотри Таблицу D.1.3). Наилучшей считается доза, которая приводит к максимальной выгоде при минимальных побочных эффектах. Несмотря на то, что недостаточно опубликованных данных контролируемых исследований, в которых проводилось бы сравнение разных схем лечения, некоторые клиницисты убеждены в том, что прекращение приема медикаментов в выходные дни, и в период каникул может подвергать риску их эффективность.
Метилфенидат доступен в двух формах – быстро и медленно высвобождающейся. Быстродействующая форма метилфенидата достигает пиковой концентрации в плазме крови через 1 – 3 часа после приема. Эффект поддерживается примерно на протяжении 4 часов, таким образом, для того чтобы покрыть симптомы, препарат необходимо принимать два – три раза в день. Метилфенидат SODAS® представляет собой длительно действующую форму, при этом половина лекарственной формы высвобождается немедленно, а оставшаяся часть через 4 часа. Метилфенидат OROS® высвобождает примерно четвертую часть препарата сразу после приема, а остальное в течение 9 часов. Обе последние формы принимаются пациентами только один раз в день.
Существует несколько разновидностей амфетамина, используемого

17
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health в лечении РДВГ, но их доступность не одинакова в разных странах.
Фирменные названия, дозировки и длительность влияния на поведение этих препаратов представлены в Таблице D.1.3. Лиздексамфетамин недавно утвержден для применения в лечении детей с РДВГ в США,
Канаде и Бразилии. Лиздексамфетамин представляет собой неактивный компонент (пролекарство), который постепенно при приеме вовнутрь превращается в активную форму декстроамфетамина. Благодаря такому постепенному переходу из одного состояния в другое, продлевается действие лиздексамфетамина (до 13 часов), поэтому отпадает необходимость в приеме повторных доз в течение дня. Другой распространенной формой амфетамина, утвержденной для применения в лечении РДВГ в некоторых странах, являются смешанные соли амфетамина. Это препарат немедленного действия, и может приниматься один или два раза в день (См. Таблицу D.1.3).
Медикаменты, которые не относятся к психостимуляторам
Лекарственные средства, не относящиеся к психостимуляторам, рассматриваются, как метод лечения второго ряда, и рекомендованы в случае непереносимости стимуляторов, противопоказаний или неэффективности лечения. Несмотря на то, что доказательства эффективности этих лекарственных препаратов не такие убедительные, как в случае стимуляторов, они достаточно веские для атомоксетина, и двух препаратов с пролонгированным действием - гуанфацина и клонидина (в указанном порядке) (American Academy of Pediatrics, 2011):
• Атомоксетин является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина (СИОЗН) вызывающим, по-видимому, вторичное повышение уровней дофамина. По результатам оценок, величина эффекта атомоксетина при лечении РДВГ
(в среднем 0,8) больше чем у других препаратов, которые не относятся к психостимуляторам, но меньше, чем у стимуляторов
(Hazell et al, 2011). Атомоксетин может ослаблять симптомы тревоги у детей и взрослых и является препаратом выбора при лечении РДВГ, сочетающегося с тревожными расстройствами.
Он также показан лицам с злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе (или если в семье кто-то из домочадцев принимает наркотики, из-за риска использования не по назначению). По сравнению со стимуляторами, действие атомоксетина начинается позже, однако его можно принимать один раз в день. Начальная доза составляет 0,5 мг/кг веса в день и может повышаться до 1,2 мг/кг веса в день. Наиболее частыми побочными эффектами являются преходящие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, проблемы со сном, увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления. К более тяжелым, но редким побочным эффектам относятся: гепатотоксичность с повышением уровня печеночных ферментов, билирубина и желтухой; сообщается также о случаях суицидального поведения (как суицидальных мыслей, так и действий).
• Клонидин
и
гуанфацин являются
α2-агонистами, эффективность которых в лечении РДВГ доказана. Гуанфацин оказывает более выраженное селективное действие по сравнению с клонидином и вызывает меньше побочных эффектов, таких как сонливость. Эти препараты также могут быть использованы в лечении пациентов с коморбидными тикозными расстройствами или синдромом Туретта, при

18
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Отдаленная эффективность психостимуляторов
Несмотря на то, что имеются очень надежные доказательства кратковременной результативности стимуляторов, совсем мало данных об их отдаленной эффективности.
Одним их немногих является длительное исследование под названием «Совместное многоцентровое мультимодальное исследование лечения детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью»
(Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA))
, проведенное Национальным институтом психического здоровья. В этом исследовании 579 детей в возрасте 8 лет с диагнозом РДВГ комбинированного типа (в соответствии с критериями DSM-IV) были в произвольном порядке на 14 месяцев распределены в следующие группы: систематического медикаментозного лечения, многокомпонентной бихевиоральной терапии, сочетания обоих методов лечения и обычного амбулаторного наблюдения.
Через 14 месяцев исследование стало неконтролируемым, моделирующим естественные условия: дети могли лечиться любым методом, и были подвержены катамнестическому наблюдению, даже если лечение прекращалось.
Первичные результаты, полученные к завершению рандомизированной фазы лечения
(через 14 месяцев) продемонстрировали улучшение в каждой из групп, по сравнению с первоначальным состоянием. Тем не менее, метилфенидат оказался более эффективным, по сравнению с бихевиоральным подходом и плановой амбулаторной помощью. Кроме того, комбинированная терапия не продемонстрировала большей эффективности, чем медикаментозное лечение, в плане воздействия на ключевые симптомы РДВГ.
По результатам катамнестического наблюдения, через три года после включения в исследование (когда участникам было уже 12 лет) не было обнаружено какой-либо существенной разницы между группами. Этот результат был подтвержден дальнейшими наблюдениями через 6 и 8 лет (когда участникам было примерно 17 лет). Несмотря на то, что различия между группами исчезли, поддерживалось первоначальное улучшение.
Тем не менее, эти подростки все еще демонстрировали значительно больше симптомов и нарушений, чем контрольная группа. Участники исследования, которые продолжали принимать лекарственные препараты 6 и 8 лет, не добились лучших результатов, чем их сверстники из группы не медикаментозного лечения, не смотря на повышение средней ежедневной дозы на 41% (Abikoff et al, 2004; Molina et al, 2009).
Отрезвляющие результаты МТА свидетельствуют о том, что поддержание хорошей терапевтической реакции, по всей видимости, требует постоянных усилий, которые должны брать в расчет длительно сохраняющиеся академические и поведенческие проблемы, обычно ассоциирующиеся с РДВГ, и адаптироваться к потребностям подростков. Медикаменты могут оставаться эффективными для некоторых подростков, но периодически необходимо переоценивать их потребности. Наблюдаемая у ребенка первоначальная клиническая картина, включая тяжесть симптомов, проблемы с поведением, социальные навыки и семейные ресурсы, позволят более точно предсказать, как он будет функционировать в подростковом возрасте, чем разновидность принимаемого им лечения.
Нажмите на картинку, чтобы посмотреть доклад James Swanson в
Каролинском институте о исследовании MTA и его долгосрочных результатах
(15:00)
которых их эффективность повышается. В настоящее время для обоих этих препаратов доступны лекарственные формы с пролонгированным действием.
1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом