Главная страница

Экстернализирующие расстройстваглаваД. 1


Скачать 0.86 Mb.
НазваниеЭкстернализирующие расстройстваглаваД. 1
АнкорD.1-ADHD_Russian-17.pdf
Дата20.05.2018
Размер0.86 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаD_1-ADHD_Russian-17.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#71311
страница4 из 5
Каталогid21379412

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Gennadiy_Rozhdestvenskiy_Preambuly.pdf, D_1-ADHD_Russian-17.pdf, Raspevanie_na_urokakh_penia_i_v_detskom_khore_nachalnoy_shkoly.p.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
• Модафинил – лекарственный препарат, который используется в лечении нарколепсии и не относится к психостимуляторам, был протестирован у пациентов с РДВГ; его эффективность доказана результатами рандомизированных клинических испытаний.
• Трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин также продемонстрировали свою эффективность в ослаблении симптомов РДВГ. Однако трициклические антидепрессанты ассоциируются с выраженными побочными эффектами, менее эффективны чем, психостимуляторы, и должны назначаться только после подтверждения отсутствия реакции на два или три стимулятора и атомоксетин (AAP, 2011). Трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушение сердечной проводимости и вследствие этого внезапную смерть; в связи с этим до и во время лечения необходимо проводить ЭКГ-

19
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health исследование.
• Бупропион рассматривается, как лечение третьего ряда при РДВГ; его можно попробовать использовать в случае неэффективности психостимуляторов, атомоксетина и α2- агонистов. Бупропион вызывает дозозависимое снижение судорожного порога.
Побочные эффекты
До того, как назначить медикаментозное лечение, необходимо детально обсудить с пациентом и его родителями побочные эффекты.
Чаще всего с психостимуляторами ассоциируются такие побочные эффекты, как бессонница, головные боли, раздражительность, тревога, нервозность, тремор, потеря аппетита, тошнота и потеря веса. Эти нежелательные последствия зависят от дозы, преходящи и, как правило, умеренно выражены. Стимуляторы могут обострять тики, психотические симптомы, манию и судороги у детей с риском таких расстройств.
Несмотря на то, что эти расстройства не являются абсолютным противопоказанием для назначения психостимуляторов, клиницисты должны рассмотреть возможность назначения альтернативных методов лечения, таких как бихевиоральная терапия или атомоксетин (в случае тиков, психотических симптомов и тревоги) и использовать стимуляторы только в тех случаях, когда выгода превышает потенциальный вред.
Более подробная информация о том, как контролировать возникновение возможных побочных эффектов и справляться с ними, представлена в
Таблице D.1.4.
В последнее время возникла полемика относительно безопасности психостимуляторов для детей с РДВГ. Основное беспокойство вызвано их влиянием на рост, сердечно-сосудистую систему и риском злоупотребления или использования не по назначению.
Внезапная смерть
Теоретически все психостимуляторы обладают потенциалом вызывать внезапную сердечную смерть и инсульт. Пока не ясно, зависит ли такой риск от того, какой психостимулятор принимает пациент, практикует ли он интенсивные физические нагрузки, или от возможных скрытых кардиологических факторов риска. Метилфенидат ассоциировался с внезапной сердечной смертью у индивидов со структурными нарушениями сердечной деятельности, однако нет доказательств, что частота сердечных приступов выше у лиц, принимающих метилфенидат, по сравнению с общей популяцией (Elia and Vetter, 2010; Stiefel and Besag,
2010). Несколько больших исследований и мета-анализов показали, что в настоящее время отсутствуют доказательства того, что использование медикаментов в лечении РДВГ ассоциируется с повышенным риском серьезной сердечно-сосудистой патологии. Несмотря на то, что риск нельзя полностью исключить, абсолютная величина такого риска остается очень низкой (Cooper et al, 2011).
Задержка роста
Психостимуляторы могут задерживать развитие ребенка и могут приводить к снижению окончательного роста по достижению зрелого возраста. Не подлежит сомнению, что психостимуляторы слегка замедляют рост, и это необходимо обсудить с родителями и пациентами.
Таким образом, если ребенок принимает психостимуляторы, необходимо регулярно измерять его рост. Рост восстанавливается при отмене стимуляторов, прекращение приема препаратов во время летних каникул

20
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Таблица D.1.4 Мониторинг побочных эффектов и способы их предотвращения
Побочный эффект
Может возникать при приеме:
Мониторинг
Способы предотвращения
Потеря аппетита и снижение веса
• Метилфенидат
• Атомоксетин
• Амфетамины
• Измерение веса до начала лечения и затем каждые 3-6 месяцев
• Ведение графика веса
• Избегать приема медикаментов до приема пищи
• Предоставить пациенту и родителям диетические рекомендаций
Задержка роста
• Метилфенидат
• Атомоксетин
• Амфетамины
• Измерение роста до начала лечения и затем каждые 3-6 месяцев
• Ведение графика веса
• Рассмотреть возможность прекращения приема лекарственного препарата в выходные дни и на каникулах
• Рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения медикаментозного лечения в случае неопровержимых доказательств подавления роста
Бессонница
• Метилфенидат
• Амфетамины
• Собирать информацию о паттернах сна до и после начала лечения
• Рассмотреть возможность изменения схемы лечения, избегая приема препарата после полудня
• Снизить дозу
• Перейти на атомоксетин
Гепатотоксич- ность
• Атомоксетин
• Проинформировать родителей о риске повреждения печени
• Определять уровень АЛТ и АСТ до и после начала лечения
• Немедленно прекратить лечение атомоксетином в случае возникновения желтухи или при лабораторном подтверждении повреждения печени
• Перейти на другой препарат, но не возобновлять лечение атомоксетином
Нарушение сердечной функции или колебания артериального давления
• Метилфенидат
• Атомоксетин
• Амфетамины
• До начала лечения собрать подробную информацию о:
− сердечно-сосудистой патологии в индивидуальном и семейном анамнезе (особенно о внезапной сердечной смерти),
− физических показателях, позволяющих предположить синдром Марфана, или сидром удлиненного интервала Q – T
• При посещении врача во время лечения проверять частоту сердечных сокращений, А/Д и наличие патологических шумов в сердце
• При подозрении на возможную сердечно-сосудистую патологию направить пациента на консультацию к кардиологу до начала медикаментозного лечения
• При повышении давления больше чем на 95 мм (или любом другом клинически значимом повышении), или аритмии/тахикардии прекратить прием препарата и направить к кардиологу
Судороги
• Метилфенидат
• Атомоксетин
• Предупредить родителей о риске возникновения судорог
• Прекратить прием препарата
• Рассмотреть возможность назначения дексамфетамина
Тики
• Метилфенидат
• Амфетамины
• Обратить внимание на наличие тиков до и после начала лечения
• Снизить дозу/прекратить прием психостимулятора при усугублении тиков
• Обсудить с пациентом и родителями выгоду и риски дальнейшего лечения психостимулятором
• Рассмотреть возможность назначения атомоксетина
Симптомы тревоги
• Метилфенидат
• Амфетамины
• Исключить наличие симптомов тревоги до и после начала лечения
Медленнее титровать дозу
• В случае ухудшения или возникновения симптомов тревоги рассмотреть возможность сопутствующего лечения тревоги
• Перейти на атомоксетин

21
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Таблица D.1.4
(продолжение)
Побочный эффект
Может возникать при приеме:
Мониторинг
Способы предотвращения
Психотические симптомы
• Метилфенидат
• Амфетамины
• Обращать внимание на наличие психотических симптомов до и после начала лечения
• В случае повышенного риска возникновения психотических симптомов прекратить прием психостимулятора
• Рассмотреть возможность назначения атомоксетина
• Если симптомы сохраняются после отмены психостимулятора, назначить специфическое лечение
Агрессивное или враждебное поведение и суицидальные мысли
• Атомоксетин
• Расспросить родителей о суицидальных и агрессивных мыслях или импульсах
• Предупредить родителей о возможности такого поведения до начала лечения
• Объяснить родителям, как можно предотвратить возможные самоповреждения у их ребенка
• Если симптомы присутствуют в течение месяца, рассмотреть возможность перехода на другой лекарственный препарат
Неправильное использование лекарственного препарата или не соблюдение схемы лечения
• Метилфенидат
• Амфетамины
• Обеспечить контроль за количеством выписанных таблеток и собрать информацию о поведении, которое может указывать на злоупотребление/
использование не по назначению
• Выяснить, не злоупотребляют ли психоактивными веществами члены семьи пациента
• Попросить родителей обеспечить контроль за приемом лекарственного препарата
• В случае высокого риска злоупотребления или использования не по назначению следует назначить атомоксетин может минимизировать риск задержки роста, если это становится проблемой. В качестве альтернативы можно снизить дозу, отменить лечение или перейти на атомоксетин (Pliszka, 2007).
Злоупотребление и использование не по назначению
Все психостимуляторы обладают потенциалом для злоупотребления.
Злоупотребление и использование не по назначению (например, торговля препаратом, передача его друзьям или родственникам, хищения) несмотря на то, что встречается довольно редко, за последние годы стало более частым явлением в некоторых странах, в которых психостимуляторы назначаются широко. Лица, злоупотребляющие этими препаратами, часто заявляют, что используют их для повышения академической успеваемости, однако нередко встречается употребления с целью развлечения. Неправильное употребление чаще всего встречается среди лиц с сопутствующими расстройствами поведения или психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ.
Злоупотребляющие психоактивными веществами домочадцы или одноклассники могут воровать у пациентов препараты, если они не защищены соответствующим образом. Несмотря на то, что маловероятно, что будут употребляться неправильно или не по назначению психостимуляторы пролонгированного действия, во всех подобных случаях следует перейти на атомоксетин (Faraone & Wilens,
2007).

22
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Таблица D.1.5 Сводная таблица рекомендаций по лечению
Степень тя- жести рас- стройства
Возраст
4-5 лет
6-12 лет
12-18 лет
От легкой до средней
• Психообразование
• Программы тренингов для родителей
• Бихевиоральная терапия, осуществляемая педагогами
• Если не наступает улучшения и при тяжелых симптомах
– рассматривается возможность назначения метилфенидата
• Программы тренингов для родителей и КПТ
• Если нет доступа к КПТ и при тяжелых случаях РДВГ без осложнений: психостимуляторы или атомоксетин
• Если реакция отсутствует: добавить психостимуляторы или атомоксетин
(медикаменты первого ряда)
• Если нет адекватной реакции или выражены побочные эффекты: переход на другие медикаменты первого ряда (напр., от метилфенидата к дексамфетамину или атомоксетину)
• При отсутствии реакции и выраженной коморбидности: попробовать медикаменты второго ряда
• Психостимуляторы или атомоксетин
• При отсутствии реакции: добавить
КПТ
• При отсутствии адекватной реакции или выраженных побочных эффектах: переход на другие медикаменты первого ряда (напр., от метилфенидата к дексамфетамину или атомоксетину)
• При отсутствии реакции и выраженной коморбидности: попробовать медикаменты второго ряда
Тяжелая
• Психостимуляторы или атомоксетин, если возможно, в сочетании с КПТ
• При отсутствии адекватной реакции или выраженных побочных эффектах: переход на другие медикаменты первого ряда (напр., от метилфенидата к дексамфетамину или атомоксетину)
• При отсутствии реакции и выраженной коморбидности: попробовать медикаменты второго ряда
• Психостимуляторы или атомоксетин, если возможно, в сочетании с КПТ
• При отсутствии адекватной реакции или выраженных побочных эффектах: переход на другие медикаменты первого ряда (напр., от метилфенидата к дексамфетамину или атомоксетину)
• При отсутствии реакции и выраженной коморбидности: попробовать медикаменты второго ряда
Медикаменты первого ряда: стимуляторы, атомоксетин
Медикаменты второго ряда: гуанфацин длительного высвобождения
Медикаменты третьего ряда: клонидин длительного высвобождения, трициклические антидепрессанты, бупропион
Новые терапевтические подходы
Появляются новые терапевтические подходы. Некоторые первичные позитивные результаты были получены при применении нейронной обратной связи (разновидности биологической обратной связи), когда электроэнцефалографические сигналы используются для содействия самостоятельному изменению активности мозга (Arns et al,
2009). На стадии исследования находится вмешательство под названием – когнитивный тренинг (Halperin & Healey, 2011). Когнитивный тренинг направлен на усиление рабочей памяти и исполнительных функций с помощью разнообразных средств, включая компьютерные приложения.
Под пристальным вниманием исследователей находится также добавки, содержащие Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты; некоторые исследования свидетельствуют о том, что они могут позитивно влиять на симптомы РДВГ (Bloch & Qawasmi, 2011).
На сегодняшний день не достаточного доказательств в пользу применения следующих вмешательств при РДВГ:
• Акупунктуры (Li et al, 2011)
• Медитации (Krisanaprakornkit et al, 2010)
• Гомеопатии (Coulter & Dean, 2007)
• Физических упражнений (Gapin et al, 2011)
• Мануальной терапии (Karpouzis et al, 2010)

23
ADHD D.1
IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health
• Зверобоя пронзённолистного (Hypericum perforatum (St John’s wort)(Weber et al, 2008))
• Музыкотерапии (Rickson, 2006)
• Использования цветочных настоев и отваров по методу Баха
(Bach flower remedies (Pintov et al, 2005)), и
• Элиминационных диет (Pelsser et al, 2011).
ЛИТЕРАТУРА
Abikoff H, Hechtman L, Klein RG et al (2004). Symptomatic improvement in children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43;802-
811.
Adler LA (2007). Non-stimulant trials of adult ADHD. CNS Spectrums,
12:11-3.
Adler LA (2008). Diagnosing and treating adult ADHD and comorbid conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69:e31.
American Academy of Pediatrics (2008). American Academy of
Pediatrics/American Heart Association clarification of statement on cardiovascular evaluation and monitoring of children and adolescents with heart disease receiving medications for ADHD.
Journal of Developmental &
Behavioral Pediatrics, 29:335.
American Academy of Pediatrics (2011). ADHD: Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 128:1007-1022.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed, Washington, DC:
American Psychiatric Press.
Antshel KM, Barkley R (2008). Psychosocial interventions in attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatry
Clinics of North America, 17:421-437, x.
Arns M, De Ridder S, Strehl U et al (2009). Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clinical EEG and
Neuroscience, 40:180-189.
Atladottir HO, Parner ET, Schendel D et al (2007). Variation in incidence of neurodevelopmental disorders with season of birth. Epidemiology, 18:240-245.
Banerjee TD, Middleton F, Faraone SV (2007). Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta
Paediatrica, 96:1269-1274.
Barkley RA, Cox D (2007). A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance.
Journal of Safety Research, 38:113-128.
Barkley RA, Fischer M (2010). The unique contribution of emotional impulsiveness to impairment in major life activities in hyperactive children as adults. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49:503-513.
Bauermeister JJ, So CY, Jensen PS et al (2006). Development of adaptable and flexible treatment manuals for externalizing and internalizing disorders in children and adolescents.
Revista Brasileira de Psiquiatria, 28:67-71.
Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH et al (2002). Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta-analysis. Journal of the American Medical Association,
288:728-737.
Biederman J, Spencer TJ (2008). Psychopharmacological interventions.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America,
17:439-58, xi.
Bloch MH, Qawasmi A (2011). Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta- analysis. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 50:991-1000.
Bradley C (1937). The behavior of children receiving benzedrine.
American Journal of Psychiatry, 94:577-588.
Byrne JM, Bawden HN, Beattie TL et al (2000). Preschoolers classified as having attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD):
DSM-IV symptom endorsement pattern. Journal of Child
Neurology, 15:533-538.
Castellanos FX, Sonuga-Barke EJ, Milham MP et al (2006).
Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences, 10:117-123.
Clements SD, Peters JE (1962). Minimal brain dysfunctions in the school-age child. Diagnosis and treatment. Archives of General
Psychiatry, 6:185-197.
Charach A, Dashti B, Carson P et al (2011). Attention Deficit
Hyperactivity Disorder: Effectiveness of Treatment in At-
Risk Preschoolers; Long-Term Effectiveness in All Ages; and
Variability in Prevalence, Diagnosis, and Treatment. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, US
Department of Health and Human Services. http://www.
effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/191/818/CER44-
ADHD_20111021.pdf
Cooper WO, Habel LA, Sox CM et al (2011). ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. New
England Journal of Medicine, 365:1896-1904.
Coulter MK, Dean ME (2007). Homeopathy for attention deficit/
hyperactivity disorder or hyperkinetic disorder. Cochrane
Database of Systematic Reviews
1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом