Главная страница

Рак яичников


Скачать 218.5 Kb.
НазваниеРак яичников
АнкорReferat_po_onkologii.doc
Дата15.11.2016
Размер218.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаReferat_po_onkologii.doc
ТипРеферат
#13
Каталогtopic27894380_29566472

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: Chissov_Onkologia_2007.djvu, Referat_po_onkologii.doc.
Показать все связанные файлы



Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. акад. И. П. Павлова

Кафедра онкологии

Заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, доцент

Владислав Владимирович Семиглазов

Реферат на тему:

«Рак яичников»


Выполнила: Назарова С.Б., 627 гр.

Проверил: профессор Василий Николаевич Клименко


Санкт-Петербург

2016
Содержание


Стр.

1. Введение. Актуальность ___________________________________________ 3
2. Этиология. Патогенез _____________________________________________ 4
3. Клинические проявления ___________________________________________ 5
4. Диагностика _______________________________________________________ 6
5. Классификация ____________________________________________________ 7
6. Лечение (по стадиям) _______________________________________________ 11
7. Прогноз (по стадиям) _______________________________________________ 17
8. Заключение _______________________________________________________ 18
9. Список литературы ________________________________________________ 19

Введение. Актуальность.
Проблема лечения рака яичников по-прежнему занимает чрезвычайно важное место в клинической онкологии. Рак яичников занимает 7–е место по частоте, составляя 4–6% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. 1-е место по смертности среди остальных онкогинекологических заболеваний. По данным МАИР (Международного агентства по изучению рака), ежегодно в мире регистрируется более 160 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей этого органа. В Российской Федерации ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 тысяч женщин. За последние 10 лет (с 2004 по 2014 год) в стране произошел прирост заболевания на 8,5%. В 2014 г. абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественного новообразования в России составило 13634 случая.

Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм – все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом. В экономически развитых странах мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех злокачественных гинекологических опухолей, что в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак этой этиологии в 65–80% случаев распознается в III–IV стадиях. Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на 40–70 лет, средний возраст заболевших – 54 года. Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего, в системе гипофиз – яичники.

Самым распространенным гистологическим вариантом опухоли является серозная аденокарцинома, которая также подразделяется на низкодифференцированную серозную аденокарциному, которая встречается при всех стадиях заболевания в 64,5% случаев, а при распространенном процессе в 78%, и на высокодифференцированную серозную аденокарциному, которая встречается крайне редко, у 4,9% больных при всех стадиях заболевания и в 5,8% случаев при распространенном процессе. Все остальные морфологические варианты (переходноклеточный, плоскоклеточный рак, недифференцированные, смешанные и карциносаркома) встречаются крайне редко в менее 1% случаев. Редкие гистологические варианты намного чаще встречаются при ранних стадиях заболевания.


Этиология и патогенез рака яичников
В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических фактов, позволяющих обозначить многие стороны этиопатогенеза рака яичников, несмотря на это причины возникновения большинства опухолей остаются неизвестными.


  • Экологические и диетические факторы. Ожирение и чрезмерный вес являются доказанными факторами риска рака яичника (повышен на 40-70%).

  • Факторы, связанные с увеличением числа циклов овуляции: поздние роды, раннее начало месячных и поздняя менопауза.

  • Генетические факторы являются наиболее важным фактором риска развития эпителиального рака яичников. У женщин, в семьях которых есть больные раком яичника или молочной железы, у которых обнаруживаются мутации в генах BRCA1 и BRCA2, риск развития рака яичника достигает 60%. В настоящее время описаны три синдрома наследственной предрасположенности к возникновению рака яичника: семейный рак яичников, семейный рак молочной железы/яичников, синдром Линча II.

  • Рак яичников часто развивается на фоне синдрома поликистозных яичников и эндометриом.

  • Дисгормональные нарушения (относительная гиперэстрогенемия, гиперпролактинемия, повышение уровня ЛГ) вследствие нерационального применения заместительной гормональной терапии, гормонального медикаментозного лечения бесплодия, функциональных нарушений в системе гипофиз-яичники.


Эпителиальные опухоли составляют 60% всех новообразований яичников и 80-90% их злокачественных форм. Остальные опухоли возникают из зародышевых и стромальных клеток. Эпителиальные опухоли развиваются из покровного эпителия яичников, т. е. из серозы. В течение эмбриогенеза выстилка целомической полости состоит из мезотелиальных клеток мезодермального происхождения, при этом гонадный валик покрыт серозным эпителием. Мюллеровы протоки, которые дают начало фаллопиевым трубам, матке и влагалищу, являются результатом инвагинации мезотелиальной выстилки. Клетки эпителиальных опухолей могут напоминать различные варианты дифференцировки мюллеровского типа. Серозные опухоли могут иметь сходство с фаллопиевой трубой, муцинозные — с эндоцервиксом, эндометриоидные — с эндометрием. Клетки герминогенных (эмбриональных) опухолей развиваются из зародышевых клеток, мигрирующих в гонады. Мезенхима является источником развития стромы яичника, и стромально клеточные опухоли развиваются из этих клеток.
В четвертом издании классификации ВОЗ впервые представлена дуалистическая гипотеза рака яичника. К традиционному мнению, что рак яичника развивается из метаплазированного поверхностного эпителия, в котором возникают мутации вследствие травматического повреждения во время овуляции и последующей инвагинации в инклюзионные кисты добавилась гипотеза, что в качестве второго источника рака рассматривается первоначальное повреждение эпителия маточных труб вследствие его инвагинации в инклюзионные кисты. Морфологически и иммуногистохимически эпителий инклюзионных кист яичника идентичен эпителию маточной трубы. Это заключение было основано на результатах исследования материала профилактических сальпингоовариоэктомий у женщин с мутациями BRCA и высоким риском рака яичника. Установлено, что первичные неинвазивные и инвазивные карциномы обнаруживаются в маточной трубе чаще, чем в яичнике. Предшественником серозной карциномы является пограничная/атипичная пролиферативная серозная опухоль, которая быстро развивается, трансформируется в очень агрессивную карциному высокой степени злокачественности и диагностируется на поздней стадии.

Молекулярно-генетические исследования показали, что нарушение активности гена BRCA1/2 является одним из ранних и ключевых событий в канцерогенезе не только наследственных форм рака яичников, но и при спорадических вариантах. Частота мутаций гена BRCA1/2 также зависит от этнической принадлежности пациенток и географического расположения мест их проживания. Таким образом, значение уровня экспрессии рецепторов сосудистого фактора роста, эпидермального фактора роста, РЭ и РП, статуса HER2 рецепторов, р53 и Ki-67, статуса гена BRCA 1,2 при раке яичников до сих пор дискутируется и продолжает изучаться.

В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени.

Клинические проявления
На ранних стадиях развития рак яичников протекает бессимптомно. Жалобы больных отражают уже значительное распространение процесса, соответствующее III-IV стадии :

  • увеличение живота,

  • тазовые боли,

  • нарушение менструальной функции или функции смежных органов малого таза, ациклические маточные кровотечения,

  • появление кашля и одышки (при плевральном выпоте),

  • объемное образование в брюшной полости,

  • увеличение периферических лимфатических узлов,

  • желудочно-кишечная дисфагия: тошнота, анорексия, быстрое насыщение, вздутие, болезненные позывы на испражнение или мочеиспускание, запор.

Иную клиническую картину имеют гранулезоклеточные опухоли. Клинически проявляются симптомами «омоложения» (при опухолях взрослого типа), симптомами преждевременного полового созревания (при опухолях ювенильного типа), нарушением менструального цикла, кровянистыми выделениями в постменопаузе, гиперпластическими процессами в эндометрии. В очень редких случаях можно наблюдать симптомы вирилизации.
Диагностика
Диагноз рака яичников устанавливается на основании гистологического исследования, материал для которого получен во время операции или путем взятия биопсии на дооперационном этапе.

Минимальным объемом исследования у пациенток с подозрением на злокачественные образования яичника является:


  1. сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза,

  2. физикальное, в том числе гинекологическое, исследование;

  3. клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови с показателями функции печени и почек,

  4. анализ крови на СА125,

  5. для женщин до 40 лет показан анализ крови на АФП и бета-хорионический гонадотропин для исключения герминогенных опухолей, определение уровня сывороточных маркеров опухоли (ингибины, мюллеровская ингибирующая субстанция, эстрадиол, ФСГ, СА–125, по показаниям – тестостерон) при подозрении на гранулезоклеточную опухоль.

  6. УЗИ органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства,

  7. рентгенография органов грудной клетки;

  8. ФГДС,

  9. ЭКГ,

  10. колоноскопия,

  11. УЗИ молочных желез у женщин моложе 40 лет или маммография у женщин старше 40 лет.

  12. Консультация химиотерапевта


Оптимальный объем обследования предполагает выполнение минимального объема, дополненного следующими диагностическими процедурами:


  1. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием;

  2. определение НЕ4 в сыворотке крови;

  3. в случае обнаружения в семейном анамнезе опухолевых заболеваний (особенно рак молочной железы, яичников, а также опухолей, встречающихся при синдроме Линча) целесообразно генетическое консультирование и анализ крови для определения герминальных мутаций двух генов BRCA или MLH1 и MSH2 при подозрении на синдром Линча.


Классификация
Классификация TNM
Символ Т содержит следующие градации:
T – первичная опухоль.

Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

T0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – рак in situ (преинвазивный рак);

T1 – опухоль ограничена яичниками;

T1a – опухоль ограничена одним яичником, капсула цела, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости, нет сосочковых разрастаний по наружной поверхности опухоли;

T1b – поражены оба яичника, капсула цела, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости, нет сосочковых разрастаний по наружной поверхности опухоли;

T1c – опухоль ограничена яичниками, имеются разрыв капсулы, опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости или сосочковые разрастания по наружной поверхности опухоли;

T2 – опухоль ограничена малым тазом:

T2a – распространение на или метастазы в матку или маточные трубы, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости;

T2b – распространение на другие структуры малого таза, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости;

T2c – распространение в пределах малого таза, имеются опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости;

T3 – имеются метастазы по брюшине за пределами малого таза;

T3a – микрометастазы по брюшине;

T3b – метастазы по брюшине диаметром не более 2 см;

T3c – метастазы по брюшине диаметром > 2 см.
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Регионарными лимфатическими узлами для рака яичников являются гипо- гастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, латеральные сакральные, парааортальные, паховые.

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах

N1 – метастазы в региональные лимфатические узлы

N1a – метастазы в лимфатических узлах до 10 мм

N1b – метастазы в лимфатических узлах более 10 мм.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a – плевральный выпот с наличием злокачественных клеток

М1b – метастазы в паренхиматозные и другие органы брюшной полости (в том числе в паховые лимфатические узлы и лимфатические узлы за пределами брюшной полости).

G – гистологическая дифференцировка:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – умеренная степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки, недифференцированная опухоль.
Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей яичника (ВОЗ, 2003)
Эпителиальные опухоли:

  1. Серозная карцинома.

  • Low-grade (низкой степени злокачественности) серозная карцинома;

  • High-grade (высокой степени злокачественности) серозная карцинома.

  1. Муцинозная карцинома;

  2. Эндометриоидная карцинома;

  3. Светлоклеточная карцинома;

  4. Злокачественная опухоль Бреннера;

  5. Серозно-муцинозная карцинома;

  6. Смешанная эпителиальныя карцинома;

  7. Переходноклеточная карцинома;

  8. Плоскоклеточная карцинома;

  9. Недифференцированная карцинома.


Мезенхимальные опухоли:

  1. Low-grade эндометриоидная стромальная саркома;

  2. High-grade эндометриоидная стромальная саркома;

  3. Аденосаркома;

  4. Карциносаркома.


Опухоли стромы полового тяжа:

  1. Фиброма;

  2. Текома;

  3. Фибросаркома;

  4. Лейдигоклеточная опухоль;

  5. Сертоликлеточная опухоль;

  6. Гранулезоклеточная опухоль.


Герминоклеточные опухоли

  1. Дисгерминома;

  2. Опухоль желточного мешка;

  3. Эмбриональная карцинома;

  4. Зрелая и незрелая тератома;

  5. Негестационная хориокарцинома.


Опухоли нейроэктодермального типа

Сальная карцинома

Опухоли сети яичника

Мягкотканые опухоли

Метастатические опухоли
Классификация Курмана по основным путям карцерогенеза, на основании различий в молекулярно-биологических факторах, участвующих в патогенезе. По механизму активации основных путей канцерогенеза в настоящее время рак яичников классифицируют на 2 типа:

Клинические факторы

Гистология

Предшественники

Клиническая картина

Молекулярно- генетические нарушения

Тип 1

Low-grade серозная аденокарцинома, Low-grade эндометриоидная аденокацинома, светлоклеточная, муцинозная аденокарцинома

Пограничные опухоли, эндометриоз

Опухоль больших размеров, медленнорастущая, в основном встречается в ранних стадиях (I-II) и отмечается поражение одного яичника

Генетическая стабильность Соматические мутации

Тип 2

High-grade серозная аденокарцинома High-grade эндометриоидная аденокарцинома, карциносаркома, недифференцированные опухол

Эпителий фаллопиевых труб (50-60%), всегда имеется мутация BRCA и экспрессия/или мутация р53, кортикальные инклюзионные кисты.

Быстрый рост, в 75% случаев встречается при распространенных стадиях заболевания (IIB-IV)

Геномная нестабильность, мутация р53 в 95% случаев, нарушения функции генов BRCA в 40-50% случаев


Стадирование
Определение стадии онкологического заболевания является чрезвычайно важным этапом в диагностике, поскольку, с одной стороны, позволяет оптимально планировать лечебные мероприятия у конкретного больного, а, с другой стороны, несет ценную информацию для последующей статистической обработки клинического материала (эпидемиология, анализ результатов лечения, прогностические факторы и т. д.).

Стадирование рака яичников по TNM и FIGO (7-е издание, 2010 г.)


TNM

FIGO




ТХ




Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0




Первичная опухоль не определяется

Т1

I

Опухоль ограничена яичниками

Т1а

IA

Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

T1b

IB

Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

T1c

IC

Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: разрыв капсулы, наличие опухолевых разрастаний на поверхности яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

T2

II

Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз

T2a

IIA

Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе маточные трубы, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости

T2b

IIB

Распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости

T2c

IIC

Распространение в пределах таза с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости

T3 и/или N1

III

Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах

T3a

IIIA

Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза

T3b

IIIB

Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включи- тельно в наибольшем измерении

T3 и/или N1

IIIC

Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и об- щих подвздошных, запирательных, крестцовых, поясничных или паховых лимфоузлах)

M1

IV

Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы. Примечание: метастазы по капсуле печени классифицируются как стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV. При обнаружении в плевраль- ной жидкости раковых клеток процесс классифицируется как М1/стадия IV


Лечение (по стадиям)
Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе. Оптимальный объем циторедуктивной операции предполагает выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса. Оптимальной считается циторедукция с максимальным диаметром остаточных опухолевых образований не более 1 см. Желательно выполнение срочного гистологического исследования для определения гистологического строения опухоли.
Лечение стадий I и II
Первый этап: экстирпация матки с двусторонним удалением придатков, удаление большого сальника, ревизия брюшной полости с выполнением всех процедур хирургического стадирования.

  • Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным морфологическим исследо- ванием.

  • Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины.

  • Все отделы брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают, все подозрительные участки подвергают биопсии.

  • Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен.

  • Даже если проведенный осмотр не подтвердил наличие метастазов, выполняют биопсию брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы.

  • Тотальная лимфаденэктомия целесообразна при I-II стадиях, полной циторедукции, а также при оптимальной циторедукции при наличии увеличенных лимфоузлов. Подлежат удалению внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов.

  • Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка.

Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. При получении эндометриоидного гистотипа в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.
Второй этап: полихимиотерапия.

  • больные с IA, IB стадиями со степенью злокачественности G1 и несветлоклеточным гистологическим типом не нуждаются в проведении адъювантной химиотерапии;

  • больные с IA, IB стадиями, которым не выполнены процедуры хирургического стадирования, требуют проведения шести курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии;

  • больные с IA, IB стадиями со степенью злокачественности G2-3 или светлоклеточным гистологическим типом требуют проведения шести курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии; лечебная платиносодержащая химиотерапия показана всем больным, начиная с IC стадии.

Минимальный объем адъювантной / I линии химиотерапии: карбоплатин AUC6-7 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов или режим САР (цисплатин 50 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в, циклофосфан 500 мг/м2 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов). Комбинация СР (производное платины и циклофосфан) не рекомендуется к использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической эффективностью.

Оптимальные режимы адъювантной / I линии химиотерапии:

  • Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов;

  • Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов;

  • Паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час в 1,8,15-ый дни, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1- ый день 21-дневного курса, 6 курсов;

  • Доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов;

  • Паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час еженедельно, карбоплатин AUC 2 в/в 1 час еженедельно 18 введений.


Лечение стадий III и IV
Первый этап: выполнение оптимальной циторедуктивной опреации в виде экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса.

При IV стадии расширенное хирургическое лечение показано в случае, если возможно выполнить полное удаление всех очагов (или по крайней мере до максимального размера ≤ 1 см).

В случае, если на первом этапе выполнение оптимальной циторедуктивной маловероятно, следует начинать лечение с химиотерапии. К таким больным могут относиться больные с плохим соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также больные с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса. Эти больные нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в возможно короткие сроки (после 2-3 курсов индукционной химиотерапии). После операции больным проводится дополнительно 3-4 курса химиотерапии по той же схеме.

Всем больным раком яичников III-IV стадии за исключением абсолютных противопоказаний показано проведение химиотерапии I линии.

Минимальный объем I линии химиотерапии: карбоплатин AUC6-7 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов или режим САР (цисплатин 50 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в, циклофосфан 500 мг/м2 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов).

При III стадии в случае наличия после циторедуктивной операции макроскопически определяемых остаточных опухолевых узлов более 1 см (или циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) и при всех IV стадиях оптимально добавление к внутривенной химиотерапии бевацизумаба. Бевацизумаб используется в дозе 7,5-15 мг/кг в/в с интервалом 3 недели в течение 12-15 месяцев (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с I или II курса химиотерапии.

В случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне химиотерапии первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка назначения монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (этопозид, доксорубицин, винорельби, топотекан; метотрексат и эндоксан; летрозол, тамоксифен, мегестрол). Поскольку эффективность химиотерапии в этом случае низка, альтернативой может служить поддерживающая симптоматическая терапия или участие в клинических исследованиях.

Во всех других случаях целесообразно прекратить лечение после проведения шести (максимум восьми) курсов химиотерапии и перейти к проведению динамического наблюдения до признаков прогрессирования заболевания.
Лечение рецидивов рака яичников
Рост очагов по данным объективных методов обследования и при наличии жалоб со стороны больной, связанных с прогрессированием опухолевого процесса, является показанием для химиотерапии второй и последующих линий. Выбор режима химиотерапии основан на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования.

Выделяют следующие типы рецидивов:

  1. платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 месяцев;

  2. платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 месяцев;

  3. платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии первой линии либо сразу после ее завершения.

При платиночувствительном рецидиве заболевания показано назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной больной. При длительности бесплатинового интервала более 12 месяцев возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов для лечения рецидива. При длительности бесплатинового интервала от 6 до 12 месяцев возможна монохимиотерапия неплатиновым(и) препаратом(ами), но это предполагает назначение производного платины в последующем при возникновении второго рецидива. При длительности бесплатинового интервала менее 6 месяцев, включая случаи платинорефрактерного рака, показано либо симптоматическое лечение, либо попытка монохимиотерапии неплатиновым препаратом.

Алгоритм назначения лечения при последующих рецидивах заболевания аналогичен вышеописанному. Отдельные больные могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств при соблюдении следующих условий:

  • длительность бесплатинового интервала более 6 месяцев,

 удовлетворительное общее состояние,

  • отсутствие асцита (до 500 мл),

 полный объем предыдущей операции (без макроскопически определяемой остаточной опухоли).
Лечение отдельных гистологических типов рака яичников
Учитывая сравнительно низкую эффективность химиотерапии при муцинозном и светлоклеточном раке, ниже представлены некоторые альтернативные режимы химиотерапии как первой линии, так и рецидивов для этих гистологических типов:

  • иринотекан 60 мг/м2 в 1,8,15 дни + цисплатин 60 мг/м2 в 1 день 28 дневного курса,

 оксалиплатин 130 мг/м2 в 1 день+ капецитабин 2000 мг/м2 1-14 дни 21 дневного курса,

  • иринотекан 140 мг/м2 + митомицин 7 мг/м2 в 1 день 21 дневного курса.


Лучевая терапия
Рак яичников является чувствительным к лучевой терапии. Однако современные клинические исследования по эффективности лучевой терапии при рецидивах рака яичников практически отсутствуют. В условиях резистентности муцинозных и значительной части светлоклеточных карцином к лекарственной терапии, применение лучевой терапии на рецидивные очаги и метастазы является целесообразным.

Показания: 

  • локальная остаточная опухоль или метастатически измененные лимфатические узлы у больных РЯ II–IV стадий, дифференцировка опухоли G2-3 после стандартного комбинированного лечения (операция + 6 и более курсов химиотерапии);

  • локальные рецидивы РЯ после повторных циторедуктивных операций или химиотерапии.

Применяется дистанционная лучевая терапия в следующих режимах:

  • конвенциональная лучевая терапия СОД 50Гр ( R-графия, КТ, 2D – 2,5D)

 конформная лучевая терапия СОД 60Гр (КТ или МРТ, 3D, ускорительный комплекс с МЛК).
Принципы динамического наблюдения за больными раком яичников после проведенного лечения:
- анализ крови на СА125 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев,

- осмотр гинеколога 1 раз в 3 месяца в течение двух лет, 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, далее каждые 6 месяцев,

- углубленное обследование (УЗИ/КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб со стороны больной или находок при гинекологическом осмотре.
Лечение злокачественных герминогенных опухолей яичника
Для выбора правильной тактики лечения принципиально разделение всех герминогенных опухолей яичников на дисгерминомы и недисгерминомы. К недисгерминомам относят опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарциному, полиэмбриому, незрелую тератому, смешанную герминогенную опухоль. Диагноз “дисгерминома” устанавливают не только на основании морфологического заключения. Для этого необходимы нормальный уровень АФП и уровень ХГЧ, не превышающий 200 Е/мл. В остальных случаях опухоль должна трактоваться как недисгерминома и лечиться сответственно.

Все стадии.

Хирургический этап: у пациенток фертильного возраста – органосохраняющие операции, в обьеме одностороннеё аднексэктомии (резекция контралатерального яичника выполняется только при макроскопических признаках поражения). При дисгинезии гонад производят двухстороннюю аднексэктомию. Выполняется оментэктомия, удаление всех видимых метастатических опухолей без резекции смежных органов, хирургическое стадирование . Проводится срединно–нижнесрединная лапаротомия (лапароскопический доступ не рекомендован). С целью стадирования выполняется забор мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза для дальнейшего цитологического исследования. В случае, когда пациентке молодого возраста была выполнена двусторонняя аднексэктомия, после завершения лечения рекомендуется рассмотреть вопрос о заместительной гормонотерапии. Пациенткам в постменопаузе выполняется пангистерэктомия, оментэктомия, удаление всех видимых метастатических опухолей без резекции смежных органов.

Динамическое наблюдение после хирургического лечения

При IA стадии: отказ от дальнейшей химиотерапии возможен у больных дисгерминомой I A стадии и незрелой тератомой I A стадии со степенью злокачественности G1. Таким пациенткам необходимо тщательное динамическое наблюдение согласно графику при условии выполненного хирургического стадирования.

Химиотерапия: В случае отсутствия на момент завершения хирургического вмешательства макроскопических признаков заболевания, показано проведение 3 курсов химиотерапии по программе ВЕР (IIB). При наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства – 4 курса по программе ВЕР. При противопоказаниях к назначению блеомицина возможно проведение химиотерапии по программе PEI в количестве 3–4 курсов в зависимости от наличия остаточной опухоли.


BEP

блеомицин 30 мг этопозид 100 мг/м2 цисплатин 20 мг/м2

в/в, 2–20 мин.

в/в, 40 мин.

в/в, 1 час

1,3,5 дни

1–5 дни

1–5 дни




PEI

этопозид 75 мг/м2 ифосфамид 1200 мг/м2 цисплатин 20 мг/м2 уромитексан 800 мг

в/в, 40 мин.

в/в, 1–2 часа

в/в, 1 час в/в,

струйно*

1–5 дни

1–5 дни

1–5 дни

1–5 дни


4 курса – альтернатива 4 курсам ВЕР при

противопоказаниях к блеомицину


Лечение злокачественных гранулезоклеточных опухолей яичника
1 этап: хирургическое лечение.

I стадии. Больным репродуктивного возраста возможно выполнение консервативной операции в объеме односторонней аднексэктомии, оментэктомии. Если контралатеральный яичник представляется интактным, биопсию не выполняют. Больным в постменопаузе выполняется пангистерэктомия, оментэктомия.

II–IV стадии. Выполняется пангистерэктомия, оментэктомия, удаление всех видимых метастатических узлов. Возможно проведение химиотерапии в режиме ВЕР (IIB). Количество курсов не менее 4.

2 этап: химиотерапия.

Предпочтительные режимы: САР (Циклофосфан–Доксорубицин–Цисплатин), СР (Паклитаксел– Карбоплатин).

Гормонотерапия.

Лучевая терапия может быть вариантом лечения при локализованных рецидивах или метастазах ГКОВТ, недоступных хирургическому удалению.

Прогноз
Выживаемость больных достоверно зависит от возраста, ассоциирована со степенью распространения опухоли, ее морфологическим вариантом и дифференцировкой клеточных элементов. Помимо этого, продолжительность жизни определяется наличием симптомов заболевания и некоторыми параметрами лечения (полнота циторедукции и завершенность полихимиотерапии I линии). По данным SEER 5-летняя выживаемость при серохных карциномах яичника состовляет:

при I стадии - 89%, для IIIA стадии - 45%, IIIC - 35% , 18% для IV стадии заболевания.

При эндометриоидной карциноме яичника: 5 летняя выживаемость у пациенток с I стадией – 78%; II – 63%; III – 24%; IV – 6%.

Наличие светлоклеточной карциномы у пациенток с la стадией прогноз благоприятный, на стадии Ic – неблагоприятный. Опухоли на поздней стадии проявляют слабую реактивность на химиотерапию препаратами платины, что является причиной низкой выживаемости.

Злокачественная опухоль Бреннера: 5 летняя выживаемость пациенток с la стадией достигает 88%.

Серозно - муцинозная карцинома: прогноз у пациенток с I стадией – благоприятный, более поздние стадии – неблагоприятный.

Герминогенные опухоли: 5-летняя выживаемость при I стадии превышает 95%. При поздних стадиях заболевания применение химиотерапии по указанным схемам позволило увеличить отдаленные результаты с 63% до 85-90%.

Гранулезоклеточные опухоли: при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 94–98 %, при II–III стадиях – 70–44 %, IV стадия – 25-32 %.
Заключение
Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценной диагностики, малоэффективном лечении, особенно при рецидивах заболевания. Необходимо подчеркнуть, что значительное число больных опухолями яичников изначально попадают в неспециализированные учреждения, где получают неадекватное лечение. Все это приводит к фатальному ухудшению результатов последующего лечения.

Специфика клинического течения карцином яичников и трудности в определении их прогноза требуют поиска объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику ведения больных.


Список литературы


  1. Жорданиа К.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака яичников // Русский медицинский журнал – №24, 2011. – С. 195 - 200.

  2. Рахматуллина, И. Р. Современные реалии и возможности хирургического лечения рака яичников / И. Р. Рахматуллина // Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т. 8, № 3. – С. 117–123.

  3. Горбунова В.А., Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Жорданиа К.И. Комбинированное и комплексное лечение больных раком яичников // Пособие для врачей. – 2011. - С.15 – 19.

  4. Комош, Н. Г. Хирургическая стратегия при рецидиве рака яичников / Н. Г. Комош, Л. П. Лактионов // Онкогинекология. – 2014. – № 2. – С. 17–26.

  5. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы// Онкогинекология. — 2012. — Т. 1, №1. — C. 18–23.

  6. Прокопенко П.Г., Борисенко С.А., Полторанина В.С., Шелепова В.М., Терентьев А.А. Опухоли яичников: особенности эволюции, распространения, диагностики и профилактики. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - С.63.

  7. Антонева И. И. Т. П. Генинг, Т. В. Абакумов. Алгоритм диагностики прогрессирующих форм рака яичников // Медицинский альманах. – 2012. – № 4. – С. 29–31.

  8. Афанасьев, С. Г. Циторедуктивные операции. // Практическая онкология. – 2014. – Т. 15, № 2. – С. 93–100.

  9. Ашрафян, Л. А. Вероятные патогенетические варианты спорадического рака яичников // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2012. – № 3/4. – С. 112–119.

  10. Демидчик, Ю. Е. Е. Н. Майсеня. Современные возможности прогнозирования результатов лечения рака яичников // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2013. – Т. 12, № 4. – С. 106–113.

  11. Диагностика и лечение рака яичников: современные аспекты : практ. рук. / ред. В. А. Горбунова. – М. : Мед. информ. агентство, 2011. – 246 с.


перейти в каталог файлов
связь с админом